副球孢子菌性肉芽肿

目录

1 概述

副球孢子菌又名巴西副球孢子菌,或巴西芽生菌,培养为双相型,在37℃培养为酵母样菌落,在温室培养则为丝球状菌落,实验室中可使菌型相互转化,自然界尚未分离出此菌。近来认为本菌的多发芽生孢子很像球孢子菌破裂后的内生孢子,故一般均称为副球孢子菌。

副球孢子菌病原称南美芽生菌病或巴西芽生菌病,系由副球孢子菌或巴西(南美)芽生菌引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病,好侵犯黏膜、皮肤、肺和淋巴系统。南美洲较为多见,我国尚未见正式报告。本病的感染来源还不清楚。多发生在30岁~50岁之间的中年人,男性多于女性,约19:1,人与人间尚未见有直接传染者。

病原菌经口、皮肤及黏膜损伤处侵入人体是副球孢子菌病的诱发因素,当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时,不但局部发生病变,且可很快侵入淋巴和血液循环,引起内脏器官的病变。口腔黏膜是常见的最先被感染的部位,其次是肺部,近位淋巴结可肿大。根据临床症状的不同将其分为皮肤黏膜型和内脏型。可并以肺纤维化和肺气肿,严重时可破坏口、鼻、咽喉及其附近组织而发生穿孔。

副球孢子菌病应与皮肤利什曼病、雅司、皮肤结核及肿瘤等相鉴别。此外,还应与其他深部真菌病如组织胞浆菌病、球孢子菌病、放线菌病、芽生菌病、隐球菌病及孢子丝菌病等相鉴别。对内脏型副球孢子菌病则应与黑热病、结核性淋巴结炎、结核性腹膜炎等相鉴别。

可用两性霉素B、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、磺胺类药物等治疗。早期发现、早期诊断、早期治疗,对副球孢子菌病至关重要,否则预后差,复发率约15%。避免进入流行区可预防本病的发生。

2 疾病名称

副球孢子菌病

3 英文名称

paracoccidioidomycosis

4 别名

paracoccidioidal granuloma;paracoccidioides brasiliensis;巴西芽生菌病;副球孢子菌性肉芽肿;类球孢子菌病;南美芽生菌病;副球孢子肉芽肿

5 分类一

感染内科 > 深部真菌病

5.1 ICD号

B41

6 分类二

皮肤科 > 真菌性皮肤病 > 深部真菌病

6.1 ICD号

B38.8

7 流行病学

副球孢子菌病于手工业者发病较多,发病地区有从农村转向城市的倾向。在南美,除智利及圭亚那外,各国都有报道。我国迄今未见报道。本病的感染来源还不清楚。发病年龄多在30岁~50岁之间,男性多于女性,约19:1。

8 病因

副球孢子菌病由副球孢子菌引起,副球孢子菌又名巴西副球孢子菌,或巴西芽生菌,培养为双相型,真菌学分类为有丝孢菌,属于子囊菌门-爪甲团囊菌目-爪甲团囊菌科。在37℃培养为酵母样菌落,在温室培养则为丝球状菌落,实验室中可使菌型相互转化,自然界尚未分离出此菌。

本菌为自然界腐生菌,可能经呼吸道、消化道以及皮肤黏膜损伤处进入人体引起感染。自然存在于土壤及木材中,主要分布在中、南部美洲。本菌生态环境尚不明确,但一般多为农业地区,且与接近水源、空气湿度较大有关。近来还有副球孢子菌感染以眼睑、下肢主动脉为首发,且是唯一症状的报告。近来认为本菌的多发芽生孢子很像球孢子菌破裂后的内生孢子,故一般均称为副球孢子菌。

9 发病机制

副球孢子菌病病原菌经口、皮肤及黏膜损伤处侵入人体是本病的诱发因素。当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时,不但局部发生病变,且可很快侵入淋巴和血液循环,引起内脏器官的病变。中年男性多见,但人与人间尚未见有直接传染者。

皮肤粘膜损害有些区域呈肉芽肿性浸润,有上皮样细胞及巨细胞,伴急性炎性浸润及脓肿形成。在巨细胞内外可见无芽、单芽甚至多芽的真菌孢子。后者的横切面有如“驾驶盘”,直径可达60μm,无芽或单芽孢子的直径仅5~20μm。

原发性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者无症状或亚临床症状,可自愈。少部分出现乏力、发热、咳嗽、痰中带血丝、胸痛和呼吸困难。病原菌直接感染或经淋巴、血行播散。皮损为小肉芽肿或溃疡,愈后遗留瘢痕,造成畸形。原发感染经血行播散至肝、脾、小肠以及泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉、骨骼、脏器,引起肉芽肿和化脓性结节,全身淋巴结亦可受累肿大。以化脓性肉芽肿为主,有中性粒细胞浸润,在脓液的巨细胞中有菌体孢子,多呈单芽性芽生孢子。

10 副球孢子菌病的临床表现

副球孢子菌病多发生在中年人,男多于女。皮肤及黏膜损伤是本病的诱发因素。当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时,不但局部发生病变,且可很快侵入淋巴和血液循环,引起内脏器官的病变。口腔黏膜是常见的最先被感染的部位,其次是肺部,近位淋巴结可肿大。根据临床症状的不同将其分为皮肤黏膜型、肺型和播散型。

10.1 皮肤黏膜副球孢子菌病

病原菌常由口腔黏膜或皮肤进入人体,病损开始时多在齿龈、口腔、上颚、咽喉、鼻腔、口唇和舌部。皮肤损害多由黏膜损害蔓延而来,或是来源于内脏血行播散,或由表浅淋巴结溃破引起皮肤穿破,形成溃疡。多发生于面部,以口周和鼻部常见。

初发黏膜的损害是丘疹或水疱,继而形成溃疡,表面覆盖白色渗出物,基底部有出血点。当病变侵入深部时,可破坏会厌、腭垂、软腭而引起穿孔,产生疼痛。口咽部受累可致吞咽困难。口唇受累可致局部发生硬性水肿。牙龈受累可破坏组织而引起牙齿脱落。病变初期附近淋巴结即肿大,尤其是颈部淋巴结,可发硬,但不疼痛,继而局部可发生坏死、化脓、穿破皮肤而形成瘘管。

10.2 肺型副球孢子菌病

肺部感染多为原发性的,原发性肺部感染多由吸入孢子引起。大部分患者无症状或亚临床症状,可自愈。少部分出现乏力、发热、咳嗽、痰中带血丝、胸痛和呼吸困难。胸部X线检查损害常位于肺的下野,多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散,也可融合。浸润可以局限,也可弥散。并常有广泛的纤维化,约1/3的病例可形成空洞。一般肺部病变未见有钙化现象,胸膜也很少受累。

10.3 播散型副球孢子菌病

原发感染经血行播散至肝、脾、小肠以及泌尿生殖系统、中枢神经系统和肌肉、骨骼、脏器,引起肉芽肿和化脓性结节,全身淋巴结亦可受累肿大。根据累及脏器的不同,临床表现多样。病情发展较快,多见于青少年患者。肠道感染多由消化道传播,病变多在回盲部,肠道可有广泛的溃疡,伴有腹痛,恶心、呕吐、肝脾大、腹水,腹腔内淋巴结可以肿大,由此而易被误认为结核或肿瘤。病变扩散时可累及胃、胰、肛门等处。如果全身淋巴结肿大,常易误诊为霍奇金病。病情发展时,病变可扩散至中枢神经系统、泌尿生殖系统和肌肉、软骨等处。当肾上腺皮质被累及时,出现艾迪生病的一系列临床症状。

11 副球孢子菌病的并发症

副球孢子菌病可并以肺纤维化和肺气肿,脏器肉芽肿和化脓性结节。严重时可破坏口、鼻、咽喉及其附近组织而发生穿孔。

12 实验室检查

1.真菌学检查

(1)直接镜检:痰、分泌物或黏膜刮取物、淋巴结抽取物可以KOH作直接镜检。镜下可见直径约10~60µm大的单芽或多芽性厚壁孢子。

(2)真菌培养:阳性。在沙堡琼脂上室温下生长缓慢,菌落呈褐色扁平状,有皱褶,表面覆短绒毛状气生菌丝。镜下见菌丝两侧有不典型的小分生孢子。

2.血清试验:有免疫扩散法和补体结合法。可检测抗体和抗原。

3.组织病理:以化脓性肉芽肿为主,有中性粒细胞浸润,在脓液的巨细胞中有菌体孢子,多呈单芽性芽生孢子。

13 其他辅助检查

X线检查损害常位于肺的下野,多为双侧。损害可呈结节状、浸润性或条纹状。结节可以分散,也可融合。浸润可以局限,也可弥散。一般肺部病变未见有钙化现象。

14 诊断

根据临床表现、真菌学检查,亦可结合组织病理发现特征性病原菌可确定诊断。

1.副球孢子菌病为地方真菌病,病人常有流行区的居留史。

2.肺部感染者,伴有经久不愈的皮肤溃疡和淋巴结肿大,或多系统受累时需考虑本病的可能。

3.皮肤副球孢子菌病的诊断比较容易,主要是找到病原菌。

15 鉴别诊断

皮肤黏膜淋巴管炎型应与皮肤结核、肿瘤、皮肤利什曼病、雅司等相鉴别;播散型应与黑热病、结核病、肿瘤等鉴别。另外还应与其他深部真菌病如皮炎芽生菌病、放线菌病、隐球菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病和组织胞浆菌病等相鉴别。

16 副球孢子菌病的治疗

16.1 磺胺药

自1940年始,磺胺药便用于治疗副球孢子菌病。早期报道显示 60%以上的病人治疗成功。磺胺嘧啶的用法为每6小时给药1次,成人每天的总量为3~5g,儿童0.2g/kg。也可选磺胺甲氧嗪(长效磺胺)每12小时1次,成人每天总量为1g。治疗应至少持续3年,过早中止治疗可致治疗失败和对磺胺药耐药。复发率约为15%。治疗失败的病人中耐药率为20%~30%。病人对磺胺药的耐受性较好。少数病人有结晶尿和血尿,可通过增加水的摄入或饮用重碳酸盐水来减少这一副作用。其他不良反应还有白细胞减少、皮疹、发热、光敏反应和胃肠道反应等。磺胺类药可治疗轻、中度和播散型感染,在两性霉素B控制病情后维持治疗,与甲氧嘧啶联合效果更佳。

16.2 两性霉素B

对副球孢子菌十分有效。可用作严重病例的初始治疗,在临床改善后可改用吡咯类抗真菌药物和磺胺类药物。AMB从静脉途径每天给药,剂量为0.25~1.2mg/(kg·d),用至累计剂量1.5g,以后改用3年磺胺类药物或使用常规剂量的吡咯类药物。

16.3 酮康唑

在体外,副球孢子菌对酮康唑高度敏感,最小抑菌浓度为0.008μg/ml。自1978年起,酮康唑已用于治疗副球孢子菌病并取得了较好的疗效。但由于其毒性作用较多,目前仅作为备选药物。连续用药1年的临床治愈率达90%以上,复发率低于10%。对于复发的病人可再用该药治疗。酮康唑的用法为:每天200~400mg,口服,疗程1年。胃酸降低或同时服用利福平的病人易致治疗失败。

16.4 伊曲康唑

伊曲康唑自1982年始用于治疗副球孢子菌病。100mg/d口服,连用6个月,对93%以上的病人有效。该药应餐后服用。副作用较少见。

16.5 氟康唑

氟康唑的用法为400mg/d,至少用数月。该药的疗效可能不如伊 曲康唑,仅用于肾脏或中枢神经系统受累的病人。

16.6 外科手术

早期局限的皮肤黏膜损害可切除或电灼。口腔、喉头和气管的纤维性狭窄或脑部的肉芽肿须采取手术治疗。

除细胞免疫恢复外,治愈标准包括停止治疗2年后无症状;胸部X线检查阴性;血清学阴性。

17 预后

早期发现、早期诊断、早期治疗,对副球孢子菌病至关重要,否则预后差,复发率约15%。

18 副球孢子菌病的预防

1.避免进入流行区是预防副球孢子菌病的有效措施之一。

2.在流行区劳动工作者要避免吸入球孢子。

19 相关药品

磺胺、磺胺嘧啶、两性霉素B、氧、磺胺甲氧嗪、酮康唑、利福平、伊曲康唑、氟康唑

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