1 拼音
fù qiāng jìng shèn qiē chú shù
2 英文参考
laparocopic nephrectomy
3 手术名称
腹腔镜肾切除术
4 别名
腹腔镜下肾切除术
5 分类
泌尿外科/泌尿外科腹腔镜手术
6 ICD编码
55.5107
7 概述
1901年德国外科医师Kelling首先使用Nize膀胱镜做腹腔检查以来，随着内镜的改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。最近几年，腹腔镜在泌尿外科的发展更令人鼓舞。它具有损伤小、术后痛苦少、康复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外科医师接受和应用。20世纪60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和假两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结扎术。1979年Wickman使用腹腔镜经腹膜后途径行输尿管切开取石术，1985年Eshghi使用腹腔镜行盆腔异位肾脏切开取石术，20世纪90年代起Glayman用腹腔镜做肾切除术，Parra用腹腔镜做盆腔淋巴结清扫术及活检术。目前腹腔镜已广泛用于泌尿科各种疾病的治疗，如完整的精囊切除、妇科手术后发生的输尿管梗阻松解术、膀胱憩室切除术、肾囊肿引流术、肾囊肿去顶减压术、肾移植术后淋巴囊肿引流术、尿失禁膀胱颈悬吊术、肾盂输尿管成形术、输尿管抗反流术、肾切除术、前列腺切除术甚至前列腺癌根治术等。
美国Clayman 1990年首次成功应用腹腔镜完成首例肾切除术，成为现代泌尿外科腹腔镜手术的先驱，之后日本等国相继开展该项手术。1992年北京医科大学泌尿外科研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术，目前已有多家医院开展此项手术，并积累了许多成功的经验。
8 适应症
腹腔镜肾切除术适用于：
随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高，肾切除的适应证越来越广泛。
1.肾脏良性病变 各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾积水，炎症所致肾萎缩。
2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
4.肾盂切开取石术。
5.同种异体肾移植，切取活体供肾。
6.肾盂成形术，用于小儿盂管交界处狭窄的治疗。
9 禁忌症
1.有腹部手术史或肾脏手术史者。
2.全身出血性患者不宜做此手术。
3.心肺合并症严重，难以耐受手术者。
4.肾周围感染，脓肾、肾脏与周围组织粘连较重者。
5.有急性腹部炎症者。
10 术前准备
1.与一般开放手术术前准备相同 ①血尿常规测定，肝、肾功能检查，泌尿系造影及CT等检查；②全身状况检查及准备，对老年患者、心肺功能差者应改善心肺功能、纠正高血压、心律紊乱，纠正贫血及营养不良；③控制感染。
2.术前1d开始进流食。
3.术日晨留置胃管。
4.术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、解剖、分离输尿管更容易。
5.肿瘤较大者术前可行肾动脉栓塞，以减少术中出血。
6.器械准备，标准腹腔镜器械即可行肾切除术，但在结扎肾蒂血管时应使用自动血管缝合切开器，可防止出血。
7.向患者及家属说明，随时做好开放手术的准备。
11 麻醉和体位
1.麻醉 气管插管全身麻醉。
2.体位 经腹腔途径手术采用平卧位，完成气腹后改为患侧向上的斜45°卧位。经腹膜后途径手术采用健侧卧位，患侧向上。
12 手术步骤
1.经腹腔途径肾切除术（图7.12.2-1）
（1）制造气腹，在脐上或脐下0.5～1cm处作一1cm左右横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入CO2，在腹腔内压力达1.5～2.1kPa时停止注入。观察镜自第1根套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外1/3；D点在锁骨中线平脐水平。
（3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂肪囊，显露肾脏。
（4）先分离肾前面及肾下极。
（5）游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用金属夹钳夹并切断。
（6）仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把金属夹，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全（图7.12.2-3）。
（7）分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。
（8）取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。
（9）无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。
2.经腹膜后途径肾切除术（图7.12.2-4～7.12.2-6）
（1）体位：健侧卧位，患侧向上，垫高腰部。
（2）套管针位置设计（图7.12.2-7）：于腋中线髂嵴上方2cm置入10mm穿刺锥，置入腹腔镜，于第12肋缘下腋前、后线水平分别置入10mm、5mm套管针，置入操作器械。
（3）腹膜后操作间隙的建立（图7.12.2-8）：于腋中线髂嵴上方1～2cm处切口，切开肌层钝性分离至腹膜后，导入宫颈探子于腹膜后间隙探出腔隙。置入水囊导管，注水500～700ml，形成腹膜后间隙。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入CO2气体。
（4）或于腋中线髂嵴上一横指作1cm长横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离达腰背筋膜，用气腹针直接穿刺穿透腰背筋膜，即达腹膜后间隙，充CO2气体，气压达到2kPa，充气量约2升。拔出气腹针，肌间隙内插入10mm穿刺锥，留置套管，置入腹腔镜。证实为腹膜后间隙后置入水囊导管。维持5min压迫止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜。
（5）分别游离肾上极、肾下极、输尿管、肾动脉、肾静脉等，操作与腹腔途径相同。
（6）腹腔镜下所见的腹膜后腔解剖学特点归结为：“一肌二线三带”。
一肌：电视屏幕下部为腰大肌的全部或一部，是腹膜后腔纵向或横向定位最明显的标记。
二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界线。
三带：是视屏上部的前腹壁肌，这一区域是腋前线穿刺锥穿刺区，不应超过前腹壁腹膜交界线。
偏视屏下方，腰大肌外是腹后线穿刺区，两线之间为腹膜区，其足端1/2为腹膜裸露区，脂肪少，中间部分有结肠；头端1/2为脂肪囊，内有肾脏，顶部有腹膜相隔的肝脏或脾脏。
（7）经腹膜后途径与经腹腔途径的区别：腹腔空间广阔，内脏表面光滑，标识清楚，立体感强，可减少腹腔镜手术的部分困难。
腹膜后扩张撕裂后结构表面毛糙，缺乏标识，立体感差。优点：不受腹内脏器干扰，暴露简便，受限制少，可减少操作孔道及器械对腹腔内脏器的干扰，无腹腔污染的危险，可减少胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会。侧卧位暴露肾方便，医生可借鉴开放手术经验。
13 术后处理
1.常规应用抗生素3～5d。
2.禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。
3.肛门排气后开始进食。
14 述评
1.皮下气肿 系CO2气体漏至皮下，多在1～2d内自行消失，不需特殊处理。
2.大出血 由于止血夹脱落或夹闭不全所致。如在术中发生，应及时努力寻找血管断端，重新钳夹止血，无法止血者应立即开放手术处理。术后发生出血者，应立即手术探查、止血。
3.周围脏器损伤 右肾切除易损伤肝、十二指肠、腔静脉、肠管等；左肾切除易损伤脾、胰尾、肠管等。术中辨认清楚、仔细操作均可避免。严重损伤时应行开放手术修补。