腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）_腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）的全文、发布通知及下载

1 拼音

fù mó tòu xī hòu fù mó yán lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

2 基本信息

《腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）

4.1 一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程

4.1.1 （一）适用对象

第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD–10：T85.711）。

4.1.2 （二）诊断依据

根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36（5）:481-508]。

1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。

2.透出液常规WBC＞100/μl或＞0.1×10⁹/L; 多形核细胞＞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。

3.透出液病原微生物培养阳性。

上述3条中符合2条可确诊。

4.1.3 （三）治疗方案的选择

1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。

2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。

3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。推荐腹腔使用抗菌药物，间歇给药的抗菌药物留腹时间不小于6小时，使用抗菌药物治疗时可使用口服抗真菌药物预防真菌性腹膜炎。凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌抗菌药物疗程为2周；金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染抗菌药物疗程为3 周。

4.发生腹膜透析后腹膜炎时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。

5.发生腹膜透析相关性腹膜炎时，常出现超滤功能下降，此时可调整腹膜透析处方，如更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量超负荷。

6.使用合适的抗菌药物规范治疗5天后透出液仍未变清亮定义为难治性腹膜炎，应尽早拔除腹透管。

7.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除腹透管，并使用敏感抗真菌药物至导管拔除后2周。

8.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

4.1.4 （四）标准住院日为15～24天

4.1.5 （五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD–10：T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.1.6 （六）住院后2～7天（指工作日）

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规。

（2）肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、 PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查及iPTH 。

（3）透出液常规、病原微生物革兰染色及细菌、真菌涂片、培养及药敏试验。

（4）心电图。

2. 根据患者病情必要时的检查项目：

（1）血培养、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纤溶指标、造血原料指标、血真菌葡聚糖。

（2）鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验；透出液抗酸杆菌培养。

（3）营养评估相关指标：如前白蛋白、转铁蛋白。

（4）腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等。

4.1.7 （七）治疗方案与药物选择

1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。

2.根据病情，积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持等对症治疗。

3.必要时拔除腹透管行血液透析治疗。

4.1.8 （八）出院标准

1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞＜100/μl，多核细胞＜50%。

2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

4.1.9 （九）变异及原因分析

1.新出现其他系统合并症，需要其他专科治疗。

2.确诊难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、培养第3天仍为阴性的腹膜炎，退出本临床路径。。

4.2 二、腹膜透析后腹膜炎（凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌感染腹膜炎）临床路径表单

适用对象：第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD-10：T85.711）

患者姓名：性别：年龄：门诊号或ID号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15～17天

时间	住院第1天	住院第2～16天	住院第14～17天（出院日）
主要诊疗工作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善入院检查 □ 及时处理各种临床危重情况（如脓毒血症，严重水、电解质、酸碱失衡，贫血，容量超负荷，高血压等）	□ 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 根据病情变化调整治疗用药 □ 签署各种必要的知情同意书	□ 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 随访复查并继续抗感染治疗至疗程结束
重点医嘱	长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理（危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物（留取培养后） □ 规律腹透临时医嘱： □ 血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规 □ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、凝血功能、纤溶指标及乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查、iPTH、BNP □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验 □ 心电图 □ 根据病情需要查血培养，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纤溶指标，鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、胸部CT、超声心动图、腹部CT、立位腹平片等等	长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 根据病情酌情改为二级护理（危重患者一级护理） □ 心电监护（危重患者） □ 低盐饮食 □ 记出入量 □ 监测血压 □ 既往基础用药 □ 抗菌药物（根据药敏试验结果） □ 根据超滤调整腹透方案 □ 对症治疗（维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等）临时医嘱： □ 透出液常规 □ 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验（必要时） □ 血常规、CRP、PCT、ESR □ 监测电解质 □ 必要时拔除腹透管行血液透析	出院医嘱： □ 预约门诊 □ 出院医嘱 □ 出院带药 □ 随访复查
主要护理工作	□ 入院宣教 □ 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项 □ 入院护理评估	□ 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素 □ 腹膜透析操作再培训 □ 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理 □ 预防腹膜透析相关性腹膜炎的健康宣教	□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录	□ 无 □ 有，原因： 1. 2.	□ 无 □ 有，原因： 1. 2.	□ 无 □ 有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

三、腹膜透析后腹膜炎（金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染腹膜炎）临床路径表单