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腹会阴联合直肠切除术

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1 手术名称

腹会阴联合直肠切除术

2 腹会阴联合直肠切除术的别名

Miles氏术;直肠、肛管经腹会阴联合切除术;Miles'operation

3 分类

普通外科/肛管直肠手术/直肠癌手术

4 ICD编码

48.5 01

5 概述

腹会阴联合直肠切除术用于直肠癌的手术治疗。 直肠癌包括齿线至直肠乙状结肠交界之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低,易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现,容易诊断。但由于其深入盆腔,手术困难,不如结肠癌易得到彻底根治,术后局部复发率高。中、下段直肠癌与肛管括约肌接近,不易保留肛门,也是手术上一难题。

我国大肠癌中,直肠癌占60%~75%,而直肠癌中80%以上可用直肠指诊触及,因此要重视直肠指诊。此外,国内青年人直肠癌较国外多见,因此,对青年人直肠癌的流行病学特点应有充分了解,切不可因年轻而忽视患大肠癌的可能。

手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法,根据肿瘤情况,术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗,可提高疗效。

直肠癌手术原则是切除包括肿瘤在内的远、近端肠段,远端肠管至少要切除3~5cm,连同其周围可能转移淋巴结以及可能被侵犯的周围组织器官。如已侵犯子宫阴道壁可同时切除。对有孤立性肝转移者,在直肠癌根治切除同时行相应的肝叶切除或楔形切除,亦有满意疗效。

手术相关解剖见图1.8.6.1-1,1.8.6.1-2。

手术切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌(图1.8.6.1-3)。乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人造肛门。手术特点是病变切除较彻底,治愈率高,为下端直肠癌的标准手术。缺点是手术损伤较大,需做永久性人造肛门。手术分腹部和会阴部两个手术组,先后或同时进行手术。

6 适应

腹会阴联合直肠切除术适用于位于齿线以上7~8cm以内的直肠癌。

7 禁忌症

若病人梗阻明显,宜行二期手术,预先做结肠造口,待梗阻解除后,再行切除术。

8 术前准备

1.对病人要说明必须施行结肠造口术(人造肛门)的理由,如处理得当,仍可以适应正常生活。最好先介绍一个已能正常生活的结肠造口病人,同他交谈则说服力更大。

2.尽量改善病人全身情况,如纠正贫血血红蛋白应在12g以上;血清蛋白过低或体重减轻显著者,应先做静脉营养

3.女性病人应做阴道检查,了解有否癌肿浸润。需切除阴道后壁者,手术前2d,每天冲洗阴道。

4.低位较固定的肿瘤,或癌位于直肠前壁且有泌尿系症状,应做膀胱镜检查及逆行输尿管造影或静脉肾盂造影,以了解泌尿生殖系统该部位有无侵犯。

5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管,最好用Foley气囊导尿管,然后阴囊阴茎(连同导尿管)以橡皮膏固定于右大腿内侧,导尿管连接至手术台下瓶中。

6.术前所有的病人都应估量一下仰卧、坐位、站立时结肠造口的位置,并做一记号,最好注射少许消毒墨汁,以免术中定位不当。

9 麻醉和体位

持续硬膜外麻醉或全身麻醉。常规采用头低脚高的膀胱截石位(图1.8.6.1-4)。大腿外展,骶部稍垫高。手术分两组(腹部手术组及会阴手术组)进行。优点是当腹部手术完毕后,不需翻转病人,即可进行会阴部手术,而且在有困难的情况下,两手术组可以联合进行操作,增加手术的安全性,并缩短手术时间。

10 手术步骤

1.行左下腹部旁正中切口,上自脐上2~4cm,下至耻骨联合。进入腹腔后,有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触摸肝脏有无硬结,然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。如确定可以切除时,即用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部,充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠,拉向右侧,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜反折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜,显露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管,避免损伤。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处,注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结(图1.8.6.1-5)。

2.再将乙状结肠翻向左侧,用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开,向上到肠系膜下动脉根部,向下至直肠膀胱陷凹,与对侧切口相会合,同时认清右侧输尿管的走向(图1.8.6.1-6)。

3.在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉,注入抗癌药物后(一般注入5-Fu 250mg),用中号不吸收线结扎两道。再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉(近端2把,远端1把),切断后用不吸收线结扎两道。如已发现乙状结肠系膜内淋巴结肿大、发硬,疑有癌肿转移时,应在肠系膜下动脉根部结扎,结扎时应注意避免损伤输尿管(图1.8.6.1-7)。

4.在骶岬前进入骶前间隙,直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底,超越尾骨尘(图1.8.6.1-8)。目前认为,直肠癌根治性切除应包括全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜,故称之为直肠系膜全切除(total mesorectal excision,TME),因直肠系膜内肿瘤细胞残留是术后局部复发主要原因之一。过去用手做钝性分离,易撕破直肠系膜,导致切除不全,分离时要注意不要损伤骶前静脉丛。万一有损伤出血量大时,可先以纱垫填压,继以手指压迫骶骨面上的静脉孔,再以特制的不锈钢钉钉入,可获满意的止血效果。如无不锈钢钉可填入热盐水纱布垫压迫止血。

5.向上向后提起直肠,用剪刀、电刀或剥离子分离直肠前壁,使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开(女性应将直肠与阴道后壁分开)(图1.8.6.1-9)。

6.分离两侧直肠侧韧带。先将直肠向上向左提起,显露右侧直肠侧韧带,用两把长弯止血钳夹住后,切断结扎(直肠下动脉亦被结扎在内)。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。然后用同法处理左侧直肠侧韧带。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面(图1.8.6.1-10)。

7.在原切口左侧,相当髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3交界处(即术前做造口记号处)。做一直径约2.5~3cm的圆形切口,将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,切开腹膜。用一把有齿直止血钳自此造口处伸入腹腔内,夹住预定切断的近端乙状结肠,在其远侧再夹一把止血钳,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外约4~6cm,做人造肛门用(图1.8.6.1-11)。或者按Goligher的办法,将近端乙状结肠通过腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法最大优点是:造口肠段经腹膜外引出,消除了结肠旁沟间隙,排除了小肠内疝的潜在危险。又因被覆的腹膜有一定保护作用,能抵御造口回缩、脱出及旁疝的发生,且可减少梗阻、狭窄和造口水肿等并发症。

8.近端结肠断端暂用纱布保护,远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合,使残端包埋入肠腔,再用纱布包扎或橡皮手套套上,送入骶前凹内(图1.8.6.1-12)。

9.当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后,腹腔内用温盐水冲洗。经彻底止血后,用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底(图1.8.6.1-13)。

10.近端结肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数针。拉出腹外的结肠仍用有齿止血钳夹住,术后48h松开(图1.8.6.1-14)。

11.目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断端,用红汞消毒和止血后,将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠线间断缝合一圈,每针相隔1cm(图1.8.6.1-15)。

12.人工肛门手术完毕后,立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋;可防止伤口感染,也减轻护理负担。

13.将近端乙状结肠系膜用细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上,以防术后形成内疝(图1.8.6.1-16)。最后将小肠恢复正常位置,将大网膜拉下覆在小肠上,使小肠不与腹壁切口接触,以防术后肠粘连。切口按层缝合。

14.当腹部手术组已将直肠完全分离后,会阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内,后用粗不吸收线围绕肛门缘做一荷包缝合,关闭肛门口。再在距离肛门2~3cm处做一梭形切口,前面到会阴中间,后面到尾骨尖端(图1.8.6.1-17)。

15.切开皮肤和皮下组织,结扎出血点。用组织钳夹住肛门侧皮肤切口的两侧边缘,包住肛门。手持组织钳,把肛门拉向另一侧,用拉钩将切口外侧边缘向外牵开,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘继续分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,注意结扎肛门动脉(图1.8.6.1-18)。

16.将肛门直肠推向前方,在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带,显露肛提肌(图1.8.6.1-19)。

17.用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙,将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉,使左前髂骨尾骨肌显露更加明显,在紧贴其外侧附着处用电刀切断,注意结扎出血点。然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌(图1.8.6.1-20)。

18.将肛门直肠向前牵拉,用电刀横形切开盆筋膜壁层,用手指钝性分离,伸入骶骨前间隙,与腹部手术组会合。然后将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志的尿道位置细心分离,避免损伤尿道膜部;在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除(图1.8.6.1-21)。

19.盆腔创面经彻底冲洗及止血后,在创口内放两根双套管引流,各自在切口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收线间断褥式缝合(图1.8.6.1-22)。近年来,有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手术,试图在去除肛管括约肌的情况下,即在Miles手术时,将近端乙状结肠改置于会阴部切口处,一期或二期行括约肌成形术。目前虽有好的疗效报道,但随访时间短,需实践总结。

若直肠癌侵犯盆腔脏器,不能用Miles手术完成根治性切除,但病人身体良好,能承受扩大手术,可行全盆腔内脏切除尿路改道术,即切除盆腔全部脏器及其淋巴结,包括直肠、乙状结肠、子宫、阴道或前列腺及全膀胱,并做尿路改道、回肠代膀胱手术(Bricker尿粪改道术)(图1.8.6.1-23)。本手术指征应严格掌握,因手术对病人影响较大,病人术后生存亦极不方便。

若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合,可行经腹直肠切除,永久性结肠造口(Hartmann手术)(图1.8.6.1-24)。即经腹将肿瘤切除,远端直肠封闭,近端结肠拉出做人造肛门。此法优点是手术操作简易迅速,出血及并发症少,恢复期短。缺点是根治性差。

11 中注意要点

1.向下切开腹膜时,注意先推开膀胱勿使受损,尤其是肥胖病人更应注意。

2.腹腔探查时要注意到肿瘤的固定是炎症浸润还是肿瘤所致。有些肿瘤往往外表似已固定,但固定也可能是由于炎症浸润所致,在试行分离后往往还是可以将肿瘤切除。坚定细致的分离有时可使看来无法切除的癌瘤变成可以切除。

3.术中应将双侧输尿管仔细显露及保护,特别是左侧输尿管十分接近乙状结肠系膜根部,在切断这些组织时,要将左侧输尿管牵向骨盆的左侧,以免损伤。若癌肿在腹膜反折以下,体积巨大,或已浸润直肠侧韧带时,可在手术前经膀胱镜先行安置双侧输尿管导管,使输尿管易于显露而免受损伤。

4.结扎肠系膜下动脉根部时,必须证实肠系膜下动脉在根部结扎后,造口处乙状结肠仍有足够的血液供应。在有疑问时,应以无损伤肠钳控制肠系膜下动脉的血流,随后观察造口部乙状结肠的肠壁小动脉有无搏动,再做决定。多年来,人们认为在肠系膜下动脉起始处结扎,对癌肿的治疗是重要的。但近年来有的学者认为,在该处结扎血管并不能提高手术的效果,却可能有左结肠血供缺乏的潜在危险,因此Bricker等认为,在肠系膜下动脉分支的起始处结扎直肠上动脉较为恰当。此分支正处在主动脉分支的平面,即使病人十分肥胖也容易找到。此处也是左结肠动脉的起点

5.进入骶前间隙后,应在直视下紧贴直肠系膜背侧进行锐性分离,尽可能保留骶前神经丛,并注意勿损伤骶前静脉丛,特别忌用暴力进行钝性分离。

6.在解剖女性会阴部阶段时,必要时将一手指置入阴道,以确保该组织免受损伤;但有时为了彻底切除肿瘤,阴道后壁也可连同肿瘤一起切除。

7.肛管、直肠、乙状结肠切除后,在骶骨前遗留一很大的空腔,这空腔实际上只是一个潜在的间隙,是由于手术拉开造成的。当腹压恢复后,女性的子宫、男性的膀胱、前列腺,以及其他附近的盆腔结构下降而使这一间隙闭合。骶前空腔的闭合有赖于:①空腔内渗血要完全制止,特别是前列腺两侧附近要注意;②用大量等渗盐水冲洗可以看清有无小的出血,还可清除由于广泛淋巴管破坏而可能残留的癌细胞;③创口内用双套管引流,可防止血清、血液及渗出物的积累,但务必使引流为顺位。引流各自在伤口两侧引出,一般不自原切口引出、防止伤口感染。骶前腔内止血完善,一般不需纱布填塞,因填塞能增加骶前腔隙感染和盆腔底部肠粘连的可能性。

12 术后处理

腹会阴联合直肠切除术术后做如下处理:

1.持续胃肠减压,待肠鸣音恢复人造肛门排气后,可进流食。禁食期间应静脉补液。术后当天最好能再输血1次,以补偿会阴部伤口内血液及血浆的损失。

2.直肠切除后,多数病人有排尿功能障碍,留置导尿管可防止尿潴留和膀胱膨胀,保存膀胱壁的张力,因过度膨胀能使膀胱肌层和壁间神经受到损害,导致长期尿潴留。一般留置导尿管在术后7d左右拔出,拔出后仍需注意观察排尿情况,如排尿困难,或残余尿超过60ml,应继续放留置导尿管。

3.双套管引流液若变为浆液性,或每天少于50ml时可拔除引流,一般需放3~5d。

4.结肠造口的处理。

(1)如采用肠壁与皮肤开放缝合法,在术后1周内应每天观察造口肠壁的颜色,注意有无回缩、出血或坏死等情况。

(2)如采用闭式缝合法,止血钳在术后48h取除。

(3)术后可立即应用粘贴式人造肛门袋,根据情况,可选用一件式或二件式,并教会病人自己更换。

(4)术后2周,人工肛门处应做手指检查,注意有无狭窄,如有狭窄倾向,则须定期用手指扩张。

(5)会阴部引流管,术后应进行负压吸引,并记录每天引流量。3~5d后,引流液变为浆液性,每天少于50ml时拔除导管。

13 并发症

13.1 1.尿潴留

Miles术后,所有病人均出现程度不等的尿潴留,尤以盆腔后部内脏整块切除术后或盆腔侧壁髂内淋巴结广泛切除后更为严重。其原因是:①膀胱神经供应的损害:表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨胀感觉消失等。膀胱测压发现在充盈膀胱时压力不断增高,膀胱容量增大,往往无膀胱膨胀和鉴别冷热的感觉。多数病例在留置导尿管、不使膀胱膨胀并严格控制尿路感染下,逼尿肌张力多能逐渐部分恢复;术后2~3周,在排尿时如能用力收缩腹壁肌肉,并在耻骨上以手法加压,膀胱可能较满意地排空,形成所谓自主性神经原膀胱:最后残余尿逐渐减少,直至60ml以内。②膀胱后移位:直肠切除后,在盆腔后部骶骨前遗留下一个很大的空腔,在仰位时,膀胱由于缺乏支持而向后、向骶前凹倾斜移位,使膀胱和尿道成角较正常为显。当病人离床后,排尿困难有时就能好转,因此术后应尽量鼓励病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神经供应的损伤:这可致逼尿肌暂时失去收缩力,若是轻度损伤,如在术后留置导尿管7~14d,往往能使膀胱收缩力恢复正常。

13.2 2.结肠造口的并发症

(1)回缩:这是一种少见的早期并发症,多见于肠壁与腹膜开放缝合法,回缩的原因主要是手术时拉出于腹壁外的结肠及其系膜过短或张力过高所致。如属轻度回缩,造口边缘的黏膜尚全部可见时,经换药及手指扩张,防止狭窄,如狭窄严重,宜重建造口。如属重度回缩,造口边缘已不能见到,或已有局部腹膜刺激体征,应立即手术处理。凡伴有结肠梗阻或肠腔准备欠佳的病人,都不应做开放缝合法。

(2)缺血性坏死:多由于合并术后其他并发症,如疝、脱垂及狭窄等,影响了结肠中动脉的血循所致。坏死多为局限性,通常在肠系膜对侧距造口几厘米处,轻者留置观察,黏膜将自行坏死脱落,长出肉芽组织或上皮化自愈。如肠段坏死广泛,应立即再手术处理。切口自造口处斜行向上方延伸,将近端的健全结肠游离后,再拉出至腹壁外造口,并切除坏死肠段。预防的方法,术中对造口段的血运要倍加保护,防止误伤;拉出的结肠及系膜不能有张力或扭曲;腹壁造口处开孔不能太小以至挤压肠壁和系膜。凡并发急性造口脱垂时要积极治疗,避免恶化发生坏死。

(3)狭窄:这是一种较常见的后期并发症,多见于外置造口法。由于肠管拖出腹壁外约3~4cm,腹壁各层都与浆膜层间断缝合,因此浆膜易受粪便、分泌物等刺激而引起浆膜炎,炎性肉芽组织增生,日久瘢痕挛缩,导致结肠造口皮肤平面的环状狭窄。如狭窄在皮肤平面,尚能容纳全部小指伸入时,则每天以手指扩张,多能逐步改善,直至能通过全部示指为度。如狭窄区不能通过小指,多需采用结肠造口修复术,将结肠造口周围、皮肤平面的一圈瘢痕和挛缩组织环形切除,再以铬制细肠线间断缝合肠壁和皮肤边缘。如狭窄在皮肤平面以下的腹壁层,严重者也需手术修复,但若早期用手指扩张也可得到纠正。目前自采用黏膜和皮肤一期缝合的造口法后,狭窄倾向已大为减少。凡采用外置造口者,术后都应早期定期扩张。以防狭窄。

13.3 3.会阴伤口的并发症

(1)会阴部创面出血:早期出血多由于手术时止血不彻底或结扎线脱落所致,骶前静脉丛曾损伤的病例较易发生。如出血较多,输血不能纠正者,应再次手术止血。在全身麻醉下取头低膀胱截石位,拆除全部缝线,用热盐水(50℃)冲洗创面清除血块后,出血点以电凝或缝扎法控制,并加引流。如出血仍不易控制,可用长纱条或碘仿纱布填塞骶前腔压迫止血。术后5~7d逐渐取出。

(2)会阴部创口延迟愈合:常见的原因为创面感染,结扎线等异物的残留,以及引流的外口太小所致。因此会阴部手术尽量用电刀止血,减少异物存留。如术后1个月仍有很深的会阴部窦道,应扩大外口进行详细检查,去除坏死组织和结扎线等异物,并对不健全创面进行搔刮。

13.4 4.急性肠梗阻

常由于:①未封闭造口肠袢与腹侧壁所形成的空隙,引起内疝。若采用腹膜外结肠造口法,多可避免此并发症。②小肠与造口的结肠或盆腔腹膜等处粘连。术中若将小肠排列好,并将大网膜覆盖好,常可减少此并发症。③盆底腹膜缝合处裂开,小肠脱出。此并发症很少见,若仔细缝合盆底腹膜,多可避免此并发症。

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开放分类:肛管、直肠手术手术普通外科手术直肠癌手术
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    2021/6/16 22:22:13 | #0
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