1 手术名称
肺真菌病的外科治疗
2 别名
肺真菌病的手术治疗
3 分类
胸外科/肺手术
4 ICD编码
32.4 01；32.5 02
5 概述
真菌种类很多，广泛存在于自然界，约有50余种对人体致病，其中20余种可以引起全身感染。深部真菌感染以吸入为主要途径，肺部为最容易发病的脏器。近年来，由于广谱抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制药的广泛应用，使机体免疫功能受抑制，真菌繁殖的机会增多。据Hart统计，1964～1967年间肺部真菌感染发病率比1960～1963年间增加了4倍。我国近20余年尸检资料显示，肺部真菌病的发病率增长了35.7倍。75%以上的真菌感染继发于严重疾病的末期，如白血病、恶性肿瘤、艾滋病、严重感染及器官移植后。
肺真菌病的感染途径有：①原发性感染：包括内源性感染，即在正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌，如放射线菌、念珠菌，由于机体免疫功能低下而侵入肺部引起感染；外源性感染，即吸入带有真菌孢子的粉尘而致病，如隐球菌、曲霉菌和白霉菌感染等。②继发性感染：由体内其他部位的真菌感染经血液或淋巴系统播散至肺，或邻近脏器的真菌感染直接蔓延到肺部。
肺真菌病常缺少特征性表现，可为过敏反应、急性炎症、化脓性病变或慢性肉芽肿病变。现就常见的几种真菌病介绍如下。
5.1 1.肺组织胞浆菌病
病原体是荚膜组织胞浆菌，感染途径为呼吸道侵入。发病后大部分患者无症状或仅有轻微的不适。急性感染期重症患者可有发热、胸痛、咳嗽、咯血、发绀和全身不适。胸部X线表现为肺内片状浸润、小结节或粟粒状阴影。少数患者表现为持续性发热、咳嗽、胸痛和长期胸部X线改变。随着肺部浸润的吸收，可浓集成一个孤立的结节影，由于大量胶原纤维的增生，这种结节会逐渐增大，常常不能与早期支气管肺癌相鉴别。慢性感染可持续数年，肺部可出现慢性空洞、肺纤维化和肺气肿等（图5.4.7-1）。
Takaro（1989）提出胸外科常见的组织胞浆菌病有三种类型：①慢性肉芽肿型：为肺内孤立性结节病灶；②慢性空洞型组织胞浆菌病，应与肺结核，其他肺真菌病或恶性肿瘤相鉴别；③纵隔肉芽肿病，表现为纵隔淋巴结钙化或肉芽组织纤维化。在肺和纵隔淋巴结中，组织胞浆菌病能引起强烈的肉芽肿性纤维反应，造成严重后果，如上腔静脉压迫综合征、支气管狭窄、支气管钙化结石病、中叶综合征等。组织胞浆菌病也可引起真菌败血症及心内膜炎、心包炎。
诊断组织胞浆菌病的金标准是真菌培养。组织病理检查或细胞学检查找到病原菌亦可明确诊断，但阳性率低。血清学试验也是一种重要的诊断手段。两性霉素B是治疗组织胞浆菌病惟一有效药物。
5.2 2.肺球孢子菌病
肺球孢子菌病是一种侵袭肺的化脓性与肉芽肿样感染性疾病。由于目前免疫缺陷患者数量增多，其散发病例较过去更为常见。感染肺球孢子菌病后，许多人可完全没有症状或症状轻微，病程短，常自愈。少数免疫功能低下或再吸入大量孢子菌者，不但肺部症状加重，而且可播散到淋巴结、皮肤、肝、脾、肾、骨关节及脑脊膜等各种器官而引起相应的损害和并发症。如果脑脊膜受累得不到治疗，病死率高达68%。
病理改变与肺结核相似，初发为原发综合征，包括实质性肺炎及区域淋巴结炎。再感染常发生淋巴结干酪样变、胸腔积液、肺炎、肺空洞以及肺受累部位的钙化或纤维化。球孢子菌病空洞的主要并发症是继发脓肿形成、空洞破裂、支气管胸膜瘘、脓胸及咯血。如果发生血源性播散，肺部表现为粟粒样改变。
大多数原发感染的患者没有症状，有症状者仅占25%，主要症状有发热、咳嗽、胸痛及全身不适。早期有10%的患者有皮肤损害（红斑、疹块）和轻微的关节炎表现，称为沙漠风湿病。
胸部X线表现为浸润性病变，急性期有肺粟粒病变、肺炎浸润、肺门淋巴结肿大、胸膜或心包积液。慢性期表现为纤维结节性病变、肺空洞，有的可出现自发性气胸及脓胸（图5.4.7-2）。
痰培养或其他体液培养的阳性结果是确诊本病的重要依据，而胸膜活检标本的培养要比体液更有价值。
5.3 3.肺隐球菌病
肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病。新型隐球菌分布较广，常存在于灰尘、鸟（如鸽子）粪、鼠粪、土壤或霉烂的蔬菜水果中，经呼吸道侵入人体而致病。Minamoto和Rosenberg（1997）的研究表明，免疫缺陷的患者感染新型隐球菌已成为第四大常见机会感染，约6%～10%的隐球菌患者是艾滋病患者。据估计，10%AIDS患者有隐球菌性脑脊膜炎，其中约60%患者死于这种感染。人们还注意到长期应用抗生素、皮质类固醇激素、抗癌药物及免疫抑制剂等治疗能增加隐球菌易感性。糖尿病、淋巴瘤、慢性肺病、结核、结节病、肺癌、器官移植者，常伴发本病。
肺隐性球菌感染的病理改变是轻微的炎性病变，早期为黄白色胶胨样病灶，晚期病例为大小不等的肉芽肿，表现为肺门淋巴结肿大，肺内结节性病灶。
临床表现常无症状或胸痛、咳嗽、咳血痰、低热、全身不适等。胸部X线检查，病灶可发生在肺的任何部位，常是双侧，多在肺下部，可呈孤立病灶或呈数个结节病灶，有的类似肿瘤，有的似粟粒型肺结核，也可呈肺浸润性病变，与浸润型肺结核很难鉴别。约10%的患者可形成空洞（图5.4.7-3）。
从患者的痰液、支气管冲洗或刷检液、脑脊液和经皮穿刺肺活检找到病原菌可确立诊断。
肺隐球菌感染的患者如果诊断明确，一个疗程药物即可治愈，但经常是直到手术前仍未明确诊断。大多数患者术后也应使用药物治疗，常用药物有两性霉素B，氟胞嘧啶等。
5.4 4.肺曲霉菌病
肺曲霉菌病的病原菌多数为烟曲霉菌，少数为黄曲霉菌和黑曲霉菌。曲霉菌为条件致病菌，健康人肺中曲霉菌可不致病，而原有肺部疾病的人，容易继发曲霉菌病。长期应用抗生素、激素或免疫抑制剂时，能助长曲霉菌病的发生。肺曲霉菌病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、肺结核、肺脓肿、肺炎及结节病等疾病。也可发生于免疫功能低下者，如白血病、淋巴瘤、糖尿病、器官移植等患者。
肺曲霉菌感染引起急性炎症反应，组织坏死或脓肿形成。侵及支气管壁、肺血管，可形成急性坏死性化脓性肺炎。慢性期可形成非特异性肉芽肿，严重者可导致肺组织纤维化，也可侵入血管造成血行播散。曲霉菌常侵入肺部空洞病灶，而空洞病灶多来自原有的肺慢性疾患，如肺结核、结节病、组织胞浆菌病、支气管扩张、支气管源性囊肿、慢性肺脓肿及肿瘤样空洞等。没有明显的原发损害而出现曲霉菌空洞的机会很少。Robinson等（1995）报道，在空洞型肺曲霉菌病的病肺中，可见到肺病变处有出血、组织坏死和充满真菌坏死物的空洞。常伴有血管侵袭栓子形成和周围肺组织实变。25%～30%肺结核净化空洞可有曲霉菌继发感染形成的曲菌球。
肺曲霉菌病有3种主要临床类型：①曲霉菌性支气管炎，表现为变态反应性急性支气管炎，常伴有哮喘；②侵袭性或播散性曲霉菌病，多伴有血行播散，可表现为坏死性支气管炎、出血性梗死、脓肿或血液感染；③曲霉菌瘤或曲霉菌球，常发生于肺的空洞性疾病。
临床症状多为咳嗽、咳痰及反复咯血。急性病情重者，可出现弛张热，伴有消瘦和恶液质。慢性期有类似肺结核症状。胸部X检查，肺曲霉菌病呈斑点状、结节状或云雾状阴影。肺曲霉菌球则呈圆形、椭圆形或重叠的多个圆形阴影。好发于肺上叶，尤以肺尖多见，一般为1个病灶，有时也可为多个病灶（图5.4.7-4）。
有创检查是确诊本病的主要手段。Ghopp（1995）报道，纤维支气管镜检查的阳性率50%，经纤维支气管镜活检或用18号针肺穿刺活检，出现阳性结果即可明确诊断，而且对免疫缺陷患者格外有益。
药物治疗的效果主要取决于患者潜在的肺部疾患和免疫状况，而非所给何种药物。两性霉素B用于侵袭性曲霉菌病的治疗，氟胞嘧啶与两性霉素B合用对抗曲霉菌有协同效果。氟胞嘧啶的主要副作用是骨髓抑制，故不常用。
5.5 5.肺念珠菌病
肺念珠菌病是由念珠菌属各菌群，通常是由白色念珠菌感染引起的支气管、肺部感染，表现为急性、亚急性或慢性炎症。白色念珠菌常存在于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道及肠道黏膜，一般不致病。但这些条件致病真菌常常感染免疫抑制的患者或长期接受抗生素治疗的住院患者，造成真菌的过度繁殖。留置尿管、静脉插管或气管插管者亦为易感者。
肺念珠菌病，可造成急性或慢性肉芽肿反应，肺泡壁增厚，肺和细支气管纤维组织增生及脓肿形成。肺内病灶中心呈干酪样坏死，周围为菌丝、巨细胞和上皮细胞包绕，病灶内可见到酵母样孢子。胸部X线检查可见片状和结节状阴影。可累及整个肺叶，多见于中下肺野，少数患者可表现为肺脓肿和形成空洞（图5.4.7-5）。
肺念珠菌病的诊断比较困难。据统计，50%～60%没有念珠菌感染的患者，其呼吸道的分泌物中也存在念珠菌，36%医院工作人员的痰中可分离出念珠菌。因此，从患者的痰中分离出念珠菌并不一定能确立诊断，多数人认为通过组织活检可以诊断，但必须有支气管黏膜或肺组织念珠菌侵入时方可确诊。血液播散的患者，可以从尿、脑脊液中培养出念珠菌。
肺念珠菌感染的患者，联合应用氟胞嘧啶和两性霉素B治疗，已证明是有效的方法。
5.6 6.肺毛霉菌病
肺毛霉菌病是指由毛霉菌目之根霉菌属、毛霉菌属和梨头霉菌属引起的潜在致命性肺真菌感染性疾病。临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见。根霉菌多累及鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道，并可血行播散到全身及肺。毛霉菌易侵犯肺脏（图5.4.7-6）。
这些病原菌都是腐物寄生，广泛存在于腐败植物、食品、粪便和正常人的鼻、咽腔中，是一种条件致病菌，通常对人无致病作用。在特殊情况下，如免疫缺陷和免疫抑制患者，可引起发病。在肺部，该病特征性的表现为血管受侵、栓塞和受侵器官的梗死灶，伴有脓肿和空洞形成。
肺毛霉菌病临床极为少见，但通常为快速致死性疾病。糖尿病酸中毒、白血病、淋巴瘤患者或长期大量使用抗生素、激素、放化疗患者，更易发生本病。
病理改变以出血坏死为主。表现为组织出血坏死、化脓性变、空洞形成、血管栓塞。Murray（1975）报道肺部致死性大咯血。Gartenberg等（1978）报道2例冠状动脉搭桥手术使用弹性绷带者，术后发现胸壁坏死感染，2例患者均死亡。虽然两性霉素B是惟一有效的药物，但据Bigby等（1986）报道，18例肺毛霉菌病患者，有11例单纯施行手术治疗获得成功。Iedder等（1994）报道，外科手术切除病例病死率为11%，而单用药物治疗病死率为68%，故只要患者能耐受手术，应积极施行外科治疗。
两性霉素B是一种有效的抗真菌感染的药物，已成为大部分真菌患者一线治疗用药，并作为手术治疗肺真菌病的辅助药。大多数早期肺真菌病患者，经过正规的抗真菌药物治疗即可治愈。对已形成肺脓肿、空洞、球形病灶、肉芽肿、支气管结石等慢性期患者，在抗真菌药物治疗的同时应施行手术治疗。
6 适应症
肺真菌病的外科治疗适用于：
1.病变经抗真菌药物正规治疗3～6个月后无明显好转者。
2.危及生命的咯血或较严重的反复咯血，经药物治疗无效者。
3.肺部局限性病灶，如球形病灶、慢性空洞及肉芽肿。
4.肺孤立性病灶与肿瘤不能鉴别者，应积极手术探查及治疗。
5.病灶发生纤维化或钙化，并发中叶综合征、支气管结石等。
6.胸壁窦道、脓胸、支气胸膜瘘形成者。
7.纵隔肉芽肿较大，有可能纤维化后引起上腔静脉压迫综合征、食管及气管狭窄等并发症者。
7 术前准备
1.手术前对症及全身支持治疗。
2.抗真菌药物治疗。术前应作全身和气管内雾化吸入抗真菌药物治疗，防止术后真菌播散。
8 手术步骤
通常做病变的肺叶切除，尽量避免全肺切除术。对位于肺周边的病灶，可行肺楔形切除术。如有并发症，应做相应手术，如真菌性脓胸应行胸腔穿刺或闭式引流，支气管胸膜瘘的病例，除胸腔引流外，必要时行胸廓成形或肺切除术。
9 术后处理
手术后继续抗真菌治疗2周。