非骨水泥型人工踝关节置换

目录

1 拼音

fēi gǔ shuǐ ní xíng rén gōng huái guān jíe zhì huàn

2 英文参考

cementeless total ankle replacement

3 手术名称

非骨水泥型人工踝关节置换

4 别名

非骨水泥型人工全踝关节置换术

5 分类

骨科/人工关节置换术/人工踝关节置换术

6 ICD编码

81.5602

7 概述

人工踝关节置换术是一有争议的手术。对于距下和中附关节正常的年轻人,患有单纯的踝骨关节炎、具有踝关节疼痛、活动受限等症状,在适宜的位置上行踝关节融合术,从功能上可获得满意效果,不宜行人工关节踝关节置换。老年病人(60岁以上)患有踝骨关节炎或类风湿关节炎,如有严重的后足畸形,必须先行后足畸形矫形,才可考虑行人工踝关节置换。如踝关节不稳定或后足畸形不能矫形,则应行踝关节融合。因此踝关节人工关节的适应证是很有限的。

有人认为,踝关节融合后的长期疗效观察发现常出现足部疼痛,尤其是合并有足部多关节炎者。因此,20世纪70年代早中期出现了多种人工踝关节,其短期疗效成功率可达80%~90%。但在更多临床应用和长期观察后,多数踝关节成形术远期效果均极差,尤其是单纯踝关节创伤性关节炎的年轻患者。这使许多外科医师赞同Waring“踝关节成形术不应再进行”的意见。但仍有些人并不这样悲观,主张对那些活动较少,而且踝关节和距下关节均合并有关节炎者,适宜行踝关节置换术。虽然人们对解决踝关节假体设计问题做出了种种努力,但全踝关节置换的中、长期随访结果不如全髋和全膝关节疗效理想。因此,对踝关节新型假体,只有进行长期随访,才能确定假体在位率是否真的比早期假体高。目前认为,不应只根据已报道的全踝关节置换术的短期随访结果,就贸然广泛应用踝关节置换术治疗踝关节炎。

手术相关解剖见下图(图3.16.1.2-1~3.16.1.2-3)。

8 适应症

凡具有踝关节融合指征的非感染病例,大多可考虑踝关节置换术。非骨水泥型人工踝关节置换适用于:

1.陈旧性踝关节骨折脱位,遗留严重创伤性关节炎,伴明显疼痛和功能障碍。

2.类风湿关节炎,特别是双侧性者。

3.其他关节炎如系统性红斑狼疮或血友病性关节炎。

4.距骨缺血性坏死。

5.无感染史或局部感染已完全控制1年以上。

6.有较好的软组织条件,踝关节内外侧副韧带正常。

7.年龄以中老年为好,但不能作为掌握适应证的主要因素。

9 禁忌症

1.有近期感染史。

2.踝关节侧副韧带完全断裂或肌肉瘫痪而有明显踝关节失稳。

3.神经系统疾病,如小腿远端或足部感觉缺失。

4.畸形过大无法手法矫正。

5.严重骨质疏松或银屑病性关节性关节炎,踝关节置换应慎重。

10 麻醉和体位

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。采用仰卧位。

11 手术步骤

以Agility假体为例,主要操作步骤如下:

11.1 1.踝关节牵开

在C臂X线机透视下,由内向外经距骨颈平行于踝关节打入第1枚固定钉,利用瞄准器平行于第1枚钉在跟骨后部打入第2枚钉。然后,垂直于胫骨干,在胫骨上从内向外平行于第1枚钉打入另2枚固定钉。装上牵引器,保持中立位将踝关节牵开约1cm 。

11.2 2.切口

采用前方入路,从胫前肌和伸长肌之间进入,注意保护血管神经束。纵行切开关节囊,连同骨膜一并向两侧推开,直至充分显露距骨与内外踝之间的关节面为止。在腓骨远端做第2切口,切除前胫腓韧带,用骨凿松动下胫腓联合。

11.3 3.安放关节固定装置

平行胫骨干安放髓外定位系统,选择尺寸合适的模块在C形臂X线机透视下放置于踝关节的中央,以确保胫骨远端、距骨顶、内外踝合适。内外踝截骨一般不超过其高度的1/3。

11.4 4.截骨

通过模块用摆锯截骨,避免造成内外踝骨折。在行距骨侧骨槽准备时,模块应平行于距骨体而不是距骨颈,模块的手柄应平行于第2趾,这样大约有20°的旋转。

11.5 5.试模

用骨凿轻轻松动下胫腓联合,放入胫骨假体试件,假体柄前后方向置入,这时胫骨假体大约有20°的外旋。在轻度牵引或跖屈位放入距骨假体,然后判断软组织平衡。如果背伸不到10°,做跟腱延长。试模工作完成后,放入正式假体,同样需要检测软组织平衡,需要进行松解调整。

11.6 6.下胫腓联合融合

下胫腓联合去皮质,添上碎骨块,用2枚螺钉固定。放置引流,缝合切口。

12 术后处理

管形石膏固定6周,6周后去除石膏并行踝关节动能锻炼,并逐步负重。一般术后3个月恢复正常活动。

13 并发症

13.1 1.伤口愈合不良

可采用植皮、带血管皮肤移植、高压氧舱等治疗。

13.2 2.感染

表浅感染应及时引流和应用抗生素。深部感染应进行深部组织的清创,伤口盥洗、置管引流,应用敏感抗生素。如假体松动,应取出假体,彻底清创,实施一期融合或延期假体再置换术。

13.3 3.假体松动

如踝关节稳定性好且无内外翻畸形,应做翻修术,取出原有假体或骨水泥,置入新的假体。如松动与关节稳定性有关,且不能通过改变假体厚度加以克服,应做踝关节融合术。

13.4 4.疼痛

常与松动和感染有关。假体和腓骨间的撞击也是引起疼痛的原因之一。关节置换时应选择合适的假体进行全关节置换。

13.5 5.内外踝骨折

与术中使用锯片和骨凿不当有关。对无移位的骨折可用石膏托固定8周左右。如骨折移位,无法复位或不能保持对位者,可加用内固定。

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