1 拼音
fèi dòng mài shuān zǐ zhāi chú shù
2 英文参考
pulmonary artery embolectomy
3 手术名称
肺动脉栓子摘除术
4 别名
肺动脉栓子清除术；肺动脉栓子切除术；pulmonary embolectomy；肺体塞切除术
5 分类
心血管外科/肺动脉栓塞手术/急性肺动脉栓塞的手术治疗
6 ICD编码
38.0502
7 概述
急性肺动脉栓塞（简称肺栓塞pulmonarpulmonary embolism）是指肺动脉或其分支管腔内突然机械性阻塞。阻塞物通常是血栓栓子，90%来源于下肢深静脉内的血栓而后脱落所致。由于肺动脉的机械性阻塞，加以栓子而致的反射性及液递因素引起血管痉挛，肺血管床阻力急骤升高，右心室后负荷突然增加。如肺动脉阻塞范围超过50%（大块肺栓塞），将出现明显血流动力学障碍：右室及肺动脉平均压和中心静脉压上升，而肺毛细血管楔压下降，心排出量锐减，心率增快，血压下降，产生一种特殊类型的休克-阻塞性心源性休克。加以栓塞肺的死腔通气以及未栓塞肺的通气血流比例失调，导致中至重度低氧血症，约10%～30%的病人可在1h内死亡，在欧美已居为死亡原因第三位的疾病。我国尚无有关发病率的确切统计，但有资料表明其发生率有较快增长的趋势。根据栓子大小的不同，所造成的血流动力学改变及临床症状差异甚大，自轻度的气急、胸痛，或呼吸困难、虚脱、休克直至心跳骤停。因此其治疗方法亦迥然不同，自一般的对症处理，循环呼吸支持，或抗凝治疗、溶栓治疗，直至紧急体外循环或常温阻断循环下行肺动脉取栓手术。大部分病人适用溶栓疗法，只有少数（约占病例总数的5%左右）病情紧迫，循环状态难以维持，时间已不允许等待溶栓药物产生作用，或者已经发生了心搏停止的病人，须做紧急手术处理。在未发生心搏停止之前与发生以后做手术取栓子的病死率分别为10%～30%和60%～70%，在未出现休克以前与在休克状态下做手术取栓子的病死率分别为17%和42%，可见有关本病治疗的问题，主要在于适时又恰当的手术决策（图6.54.1.1-0-1～6.54.1.1-0-4）。
早在1908年Trendelenberg就曾提出应用肺动脉栓子摘除术治疗肺栓塞，延至1924年Kirschner曾施行1例获得成功，但因当时的认识水平及技术条件所限，在以后的反复实践中大多数病人归于失败。1961年Sharp、Cooley先后创用在体外循环下行肺动脉栓子摘除术成功，此后，Lewis,Clarke等在单纯阻断循环下施行该手术也取得成功。至于各种经静脉的介入式肺动脉栓子摘除手术，技术及认识尚未臻一致，目前尚未普遍应用。
8 适应症
肺动脉栓子摘除术适用于：
有关肺栓塞手术治疗的问题，迄今认识分歧，未获一致。有的认为肺栓塞病人约2/3在发病后2h内死亡，在这样短时间内将病人送往有条件的医院并能确定诊断，决定施行手术，是难以做到的；而病人如能渡过这一危机初期，在积极的内科治疗下也多有可能获救。因而认为手术治疗在本病中没有地位。而持积极态度者则认为紧急手术能使一部分毫无希望，甚至已经发生心脏停搏的病人，得以复生。在内科治疗下情况继续恶化的病人更是舍此无其他方法可以挽救，况且内科治疗特别是溶栓治疗也有其禁忌证，因而认为手术取栓子仍有采用的价值。而且主张未出现严重循环功能障碍的病人就应施行手术，即所谓预防性栓子摘除术（prophylactic embolectomy）的观点。总之肺动脉栓子摘除术是一抢救性手术，对手术的决策尚无成熟统一的格式，必须对每个病人仔细分析，区别对待，全面权衡手术的利弊与危险性，慎重而又积极地做出决择。一般而言，有下列情况之一时应做手术治疗：
1.明显的循环呼吸障碍：血压＜90mmHg，每小时尿量＜20ml，动脉血氧分分压＜60mmHg，经1h左右的积极处理未有好转的病例。
2.溶栓治疗未能早期收效（术前短时的溶栓治疗并不增加手术出血的危险）。
3.溶栓治疗有禁忌（活动性胃肠出血；近期脑和脊髓外伤、手术；脑肿瘤；肝肾功能不全；凝血机制障碍；近期分娩或做过大手术等）。
4.肺动脉造影示肺动脉阻塞范围达50%以上。
5.因肺动脉栓塞突发心搏骤停，应急症手术。
9 禁忌症
诊断未能确立，尤其与急性心肌梗死未能明确鉴别时。
10 术前准备
1.一般需做肺动脉造影及（或）肺扫描确定诊断，了解栓子的部位与范围。但在已确诊有下肢深静脉血栓形形形形成的病人，或在情况紧迫无法进行造影者，可在部分体外转流下缓解后再做。
2.静脉滴入异丙基肾上腺素0.5～5μg/min，以提高心排血量，在大块肺栓塞时该药还有降低肺血管阻力与缓解支气管痉挛的作用。
3.输入胶体溶液扩张血容量以提升血压。
4.高浓度氧吸入以提高动脉血氧分分压。
11 麻醉和体位
仰卧位，气管插管全身麻醉。如做紧急部分体外转流，则可先在局麻下做股动、静脉插管，待转流后再做气管插管全麻，以免在麻醉诱导时血压进一步下降，甚至因插管时的刺激及胸内压增加导致心搏停止。
12 手术步骤
1.紧急部分体外循环转流：在严重休克、呼吸循环功能已难以维持重要生命器官供氧或心搏已经停止者，须行紧急部分转流以迅速改善循环和血液的氧合。因为血液不能充分流入肺动脉进行氧合，一切其他复苏措施将无从生效，心搏已停止者，可在另组人员做心脏复苏的同时进行。
大腿稍外旋，自腹股沟韧带稍上方开始，沿股动、静脉走向，向远侧做10cm长纵行切口，解剖出股动、静脉并分别在其近、远侧绕阻断带暂时阻断血流。将股静脉横行剪开达周径之半（图6.54.1.1-1），插入有侧孔的F32～36号静脉导管，向近侧一直插入至下腔静脉，收紧阻断带，固定导管（图6.54.1.1-2）。并以适宜口径的导管做股动脉插管，导管尖端置于髂总动脉内。肝素化后开始部分转流（图6.54.1.1-3）。在流量仅达1000ml/min时病人情况即会明显改善，此时即可行全身麻醉气管插管。
2.胸部正中切口，劈开胸骨，显露心脏，按常规建立体外循环。阻断升主动脉行冠状动脉心脏停搏液灌注及心肌局部降温停搏。在已行部分转流的病人可不做主动脉及下腔静脉插管，仅作钳闭阻断主动脉和腔静脉以建立完全体外循环（图6.54.1.1-4）。
3.在肺动脉瓣环稍上方做肺动脉前壁纵行切口约2cm，牵开切口后以总胆管取石钳或小海绵钳伸入双侧肺动脉取出栓子及血凝块（图6.54.1.1-5）。
4.切开双侧胸膜腔，以手挤压肺脏以助深部栓子的排出（图6.54.1.1-6），也可用Fogarty气囊导管伸入双侧肺动脉牵拉出残存的栓子（图6.54.1.1-7）。切开右心房、右心室，检查有无存留在心腔内的栓子或附壁血栓、血块，予以取出，冲洗心腔。
5.以4-0聚丙烯线连续缝合肺动脉切口（图6.54.1.1-8）。缝合右心房及右心室切口。
6.辅助转流，逐步减少灌注流量，待循环稳定后停机。
7.常规引流及缝合胸部等切口。
13 术中注意要点
1.股动脉插管时切勿插入夹层，宜选口径较动脉略细的导管，插入时如遇有阻力应退回检查以保证准确插入血管腔内。
2.用有弯度的总胆管取石钳取栓子时可以顺利通过左、右肺动脉及其上与下分支，钳夹时用力要得当，勿夹碎栓子。
3.在已确有肺梗塞表现的肺区域勿摘取该处的栓子以免再灌注后发生难以控制的肺出血。
4.在栓子定位明确，估计手术简单、快捷，也可不阻断升主动脉及不做冠状动脉灌注。
14 术后处理
1.维持循环功能的稳定 在无其他重要心肺疾患而又未发生心搏停止的病人，栓子取出后的效果满意，均能迅速恢复循环呼吸功能并维持平稳。但仍有约15%的病人特别是已发生了心搏停止者，其心源性休克未能及时恢复，是术后死亡的首位原因。术后应严密监测动脉血压、心率、心律和中心静脉压，适当应用正性肌力药物支持循环。药物难以维持心脏泵功能时，应考虑行主动脉内气囊反搏支持或辅助循环。
2.ARDS的防治 由于术前的严重休克、缺氧、栓塞肺的缺血损害以及栓子导致产生的5-羟色胺等液递物质使肺泡上皮及肺泡-毛细血管膜受损，加以取出栓子后的再灌注损伤，术后ARDS的发生率在10%以上。术后应保持呼吸道通畅和湿化，适当的氧疗；严密呼吸监测，包括呼吸系统体征，胸部X线摄片、血气分析及计算氧合指数、肺泡-动脉氧分分压差等，及早发现ARDS。一旦出现，应予以大剂量激素、血管扩张药、利尿剂和限制入液量，以及施行机械辅助呼吸和呼气末正压通气等相应治疗措施。由于致病因素已经去除，肺栓塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。
3.肺出血 术中及术后早期均有可能发生肺出血，甚至因出血量大而无法控制，成为术后死亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚不甚清楚，事前又难以预测，故尚无有效的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅，应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插入双腔支气管导管，再将一Fogarty导管插入出血侧作填塞，待出血停止后取出。手术中应注意对疑有肺梗塞的部位不做该处的栓子摘除。如在术中栓子取出后即有大量肺出血，可钳夹肺动脉及支气管，如肺出血停止，可行该肺叶切除手术。
4.缺氧性脑损害及脑复苏 术前有效循环停顿超过4～5min的病人，则不可避免地出现脑损害症状。术后无其他原因而意识未能恢复的病人，应及时进行降温、脱水和应用激素等脑复苏治疗措施，并加强相应的护理，以期渡过脑水肿，避免其继发性损害，争取脑功能的完全恢复。
5.急性肾功能衰竭的防治 术前已有休克，特别是术后循环功能未能迅速恢复稳定者，易于出现急性肾功能衰竭。术后应注意有效循环量的补充、观察尿量的变化，及时做肾功能检查。一旦发生急性肾功能衰竭，应做相应的处理。
6.再次肺栓塞的预防 术中同时或术后是否须行各种类型的下腔静脉部分或全部阻断手术，以预防下腔静脉系统内血栓的再脱落，意见尚不一致。有人认为附加下腔静脉阻断手术弊多利少：①手术死亡率有较大幅度的增加；②约有1/3的病人遗有下肢静脉功能不全的后遗症；③即使做了下腔静脉结扎，仍有少数病人尚可通过侧支循环再次发生了肺栓塞。另一方面，在有效的药物控制下，肺栓塞的复发率至少不高于已施行下腔静脉阻断者。故此类手术不常规采用。
为了预防肺栓塞复发，术后必须进行抗凝治疗。一般在手术24h以后，当引流液含血成份已明显减少，各部切口基本无出血时，即可开始进行肝素抗凝治疗。注意保持试管法凝血时间延至正常的2倍左右，可策安全。5～7d以后逐步过渡到应用口服抗凝剂，按常规监测控制剂量，维持3～6个月。已经明确存在的下肢深静脉血栓形形形形成欲行溶栓治疗者，应待手术10d以后方可进行，以免发生各部位切口出血的危险。