翻出型肛门外吻合巨结肠根治术

目录

1 手术名称

Swenson手术

2 别名

Swenson's operation;Swenson operation;斯温森手术;Swenson's operation;斯温逊手术;斯温林直肠切除术;Swenson proctectomy;翻出型肛门外吻合巨结肠根治术;结肠直肠切除肛门外吻合术

3 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/先天性巨结肠的手术/拖出性直肠乙状结肠切除术

4 ICD编码

48.49

5 概述

Swenson手术用于先天性巨结肠的手术治疗。 先天性巨结肠是一种常见的消化道发育畸形(图12.13.1.1.1-0-1),系由于结肠远端某一肠段缺乏神经节细胞,导致肠管痉挛,痉挛肠段正常蠕动消失,形成功能性肠梗阻,梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等,有时仅数厘米,有时波及整个结肠,甚至部分小肠。后者临床症状严重,治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段,靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张,直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚,黏膜层发生慢性炎症,甚至可以形成溃疡,肌间丛及黏膜下丛神经节细胞变性、稀少。随就诊年龄不同,扩张段的长度也不一致,然后渐渐过渡至正常肠段。

先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点,切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段

此手术的特点是经腹会阴联合操作,在腹部切除扩张的结肠后,将直肠自肛管内翻出,近端结肠从翻转的直肠内拖出,在会阴部行肛管结肠吻合术。这种手术的特点是彻底切除了无神经节细胞的肠管,根治效果好。但有的作者认为术中广泛游离盆腔组织,术后并发症多,目前国内应用较少,但在国外仍较广泛应用。

6 适应症

Swenson手术适用于先天性巨结肠病儿3个月以上(也有的作者主张在新生儿期手术),经过结肠造口或严格洗肠及肠道准备后,一般情况较好,无肠炎。

7 禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术,待一般情况改善后,再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病、食管闭锁等应先行肠造口,待严重威胁生命的畸形纠正后,再行巨结肠根治性手术。

8 术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀,结肠内大量粪便贮留,毒素吸收,造成营养不良,心肝肾功能受损,抵抗力差,所以术前应进行系统的准备,为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检、胆碱酯酶测定,明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查。

3.术前做肠道准备  于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗,以便清除结肠内粪便,解除腹胀,恢复肠道通畅,减轻中毒症状,改善营养状况,治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转,同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻,使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常,便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意:①必须用等渗盐水,因低渗液易致水中毒,高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量,防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软,但稍粗一些的肛管,便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向,放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多,灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部,并向下挤压扩张段,使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖,防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿,可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml,甘油60ml,生理盐水90ml)。婴儿可半量注入,刺激排便,便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱,应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血。

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物,必要时给予肠道内高营养,积极改善营养不良,提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂,减少肠道内细菌,降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管,手术区消毒后安放导尿管。

9 麻醉和体位

连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病儿仰卧位,臀部垫高,双下肢消毒后用无菌巾包裹。

10 手术步骤

1.切口  多采用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口(图12.13.1.1.1-1)。

2.开腹后沿直肠膀胱(或子宫)陷凹切开盆腔腹膜,妥善保护输尿管。用钝性及锐性分离直肠周围组织。分离时紧靠直肠以免损伤骶前神经。做直肠及乙状结肠全层活检,确定有无肌间神经节细胞。结扎切断乙状结肠动脉及直肠上动脉,后者结扎后可以减少盆腔解剖时的出血量(图12.13.1.1.1-2A~C),并有助于近端肠管无张力下拖至会阴部。

3.沿直肠壁继续向下分离,可用手指沿尾骨钝性分离,直达尾骨尖以下直肠的下端,肛提肌以下,以便于会阴部操作(图12.13.1.1.1-3A、B)。

4.当完成直肠的分离后,向上游离乙状结肠、降结肠系膜至左曲,使近端结肠能在没有张力的情况下拉出肛门。切除肥厚的扩张肠段后暂时以丝线缝合直肠及近端结肠断端(图12.13.1.1.1-4)。

5.用长血管钳将直肠翻出,直肠翻出后黏膜用碘伏或新洁尔灭消毒。在靠近肛管的直肠前壁做一个横切口,插入长血管钳,夹住近端结肠残端的缝线,拖出于肛门外(图12.13.1.1.1-5A)。

于直肠前壁切口的部位切开拖出结肠的前壁,将直肠与结肠切缘对合后间断2-0丝线缝合两层,吻合口尽量靠近肛门,一般不超过2cm(图12.13.1.1.1-5B)。

吻合时,应边切开边缝合。待肠管吻合完毕后,此时多余的直肠及拖出的结肠肠管已全部切除,将直肠及肛管送还原位。近年有的作者主张前壁应适当保留长一点(2~2.5cm),后壁1cm,做成斜吻合,以避免直肠前壁的广泛游离,减少术后排尿困难等并发症。

11 术中注意要点

1.本术式操作创伤较大易引起出血及休克等并发症,故术中操作应轻柔,根据出血的多少及时补充全血。

2.盆腔解剖时应紧贴直肠,以减少盆腔神经损伤,以免引起术后尿潴留。

3.结肠拖出过程中,要防止污染盆腔,减少盆腔的感染。

4.拖出的近端结肠应保持良好的血运,且张力不可过大,否则可造成回缩。

12 术后处理

Swenson手术术后做如下处理:

1.本手术创伤较大,术后应密切观察,预防休克发生,必要时应补充血浆及全血。

2.术后禁食,胃肠减压,静脉输液。

3.应用抗生素预防感染,一般应持续3~7d。

4.保持肛门部位的清洁,及时清洗粪便及分泌物。

13 并发症

13.1 1.休克

由于手术操作的范围大,创伤严重,可发生创伤性及失血性休克,甚至死亡。

13.2 2.吻合口破裂

为术后严重并发症,其发生的原因多由于拖出肠管游离长度不足、张力过大或结肠末端血运不良、局部感染所造成。吻合口破裂后感染扩散,可造成严重盆腔感染及腹膜炎,甚至可发生败血症及死亡。故一旦发生吻合口破裂,应立即结肠造口,待吻合口愈合后再关闭造口。

13.3 3.肛门狭窄

常继发于吻合口破裂及部分肠管回缩。除应及时行结肠造口外,尚应坚持扩肛。如狭窄严重,应再次手术切除瘢痕行肛门成形术。

13.4 4.大小便失禁

由于手术时广泛分离盆腔组织,可能过度牵拉或损伤盆腔神经丛,致使术后排尿困难。如发生排尿障碍时,应及时留置导尿管,2~3周后大部分可恢复。

术中如损伤肛门外括约肌。术后可能发生肛门失禁。部分病儿乃因术中对外括约肌强力牵引,加之直肠切除术后短时内排便感觉减退,也可发生失禁。有的作者提出术后给予肛门外括约肌训练或进行生物学反馈治疗,经过训练,大部分病儿可恢复正常排便。少数长期不能恢复者,可再次手术行肛门外括约肌重建术。详见肛门失禁的手术。

13.5 5.便秘症状复发

术中游离和切除直肠不够充分时,保留无神经节细胞的直肠过多,术后便秘症状复发,可采用强力扩肛治疗,效果不佳时,可行肛门内括约肌切开。近来有的作者报道,术中拖出的结肠血运障碍时,术后可继发该部肠管肠壁神经节细胞变性,致使便秘症状复发,严重时应再次手术治疗。

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