1 手术名称
心脏四瓣膜置换术
2 别名
二尖瓣主动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣四瓣膜置换术
3 分类
心血管外科/心脏联合瓣膜病手术
4 概述
四瓣膜病变临床上很少见，病因以感染性心内膜炎和类癌心脏病多见，扩张性心脏病和风湿性心脏病等少见，先天性心脏病罕见。在四瓣膜病变中，大多以二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣病变为主，肺动脉瓣病变通常为继发性和相对性，病变也往往较其他三瓣膜轻，只有少数肺动脉瓣病变严重，才需外科手术治疗。因此，在临床上需同期施行四瓣膜置换术者非常少见。
5 适应症
心脏四瓣膜置换术适用于：
1.感染性心内膜炎 感染同时侵犯左侧心瓣膜（二尖瓣与主动脉瓣）和右侧心瓣膜（三尖瓣与肺动脉瓣），而且四瓣膜受损均较重，常常伴有赘生物，不能成形修复或成形效果不理想的病人。
2.类癌或其他心脏病 四瓣膜由于瓣叶纤维化、卷缩明显，导致四瓣膜重度关闭不全或伴狭窄，不能成形修复或成形效果不理想的病人。
6 禁忌症
1.无论感染性心内膜炎或类癌心脏病，还是其他病因，病变虽侵及4个瓣膜，但其中至少有1个瓣膜（尤其是右侧心瓣膜）病损较轻或较局限，可施行成形术。
2.病人心功能严重减退，全身营养状况很差或合并肝肾肺等重要脏器功能衰竭，预计不能承受长时间心脏手术。
7 术前准备
二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。左室舒张末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。另外，由于二尖瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜，其病变不仅会明显损害心功能，尤其是左心功能，而且还会引起以心源性为主的多脏器（如肝、肾、肺等）功能障碍。因此，对于双瓣置换手术，术前加强改善病人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性功能障碍及水与电解质紊乱，提高病人的自身营养状态，尤为重要。
7.1 1.改善心功能、纠正水钠潴留
（1）强心药物的应用：首选洋地黄类药物，一般从小剂量开始，给予地高辛口服，0.125mg，2次/d，然后根据临床表现、心电图和血清地高辛浓度变化，逐日进行增减。对心力衰竭明显者，为避免胃肠道吸收功能不良，改用静脉注射西地兰0.2mg，1～2次/d，而且术前不停用。对于心率较慢、易发生洋地黄中毒者，也可用安力农或米力农磷酸二酯酶抑制剂，一般安力农50mg静脉注射2次/d，或100mg加入0.9%生理盐水100ml中，以5～10μg/（kg·min）持续静滴；米力农，100μg加入0.9%生理盐水100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min）持续静滴。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规强心和利尿的基础上，合并应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min），持续或间断静滴，以利心功能的改善。
（2）利尿药物的应用：尽量采用保钾利尿药，但由于其利尿作用较弱，因此，常采用与排钾利尿药联合应用的方法，如氢氯噻嗪25mg，2～3次/d，安体舒通20mg或氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。为了纠正明显的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利尿，必要时可加用速尿10～20mg口服或静脉注射，1或2次/d，通常尿量应达20～30ml/（kg·d）以上，同时限制晶体的输入。待心功能改善、体内水钠潴留改善后，维持尿量在20ml/（kg·d）左右即可，并定期测定电解质和体重，保持电解质正常（主要是钾、镁）和体重先降后稳。若病人存在低蛋白血症，可间歇输入少量血浆或人体白蛋白，以利提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。
（3）血管扩张剂的应用：对于以关闭不全为主的双瓣膜病变病人，术前可常规口服少剂量血管扩张药，如巯甲丙脯酸（开搏通）12.5～25mg，2或3次/d，二硝酸异山梨醇（消心痛）5～10mg，3次/d，有利于减轻后负荷，增加心排出量和肾血流量，从而增加排尿量，减轻肺间质与组织水肿。
7.2 2.维持水电平衡、防治心律失常
心脏瓣膜病的病人，由于长期服用利尿药，休内总钾特别是细胞内钾浓度容易降低，低钾又易引起心律失常或洋地黄中毒。因此，术前补钾很重要。在联合应用保钾和排钾利尿药物情况下，一般每日口服氯化钾3g左右即可，若每日尿量较多、排钾利尿药用量较大或病人胃纳较差，可适当增加补钾1～2g/d，或改用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以上。另外，镁对稳定心肌细胞膜、血钾平衡和抗心律失常，以及维持细胞内许多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此，补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始静滴GIK能量合剂（10%葡萄糖250ml＋胰岛素6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋三磷酸腺苷100U＋辅酸A 40mg）并加25%硫酸镁4～6ml。以促进心肌细胞的营养和细胞内外钾、镁离子的平衡和稳定。
对于术前有室性早搏等心律失常者，若为偶发、无明显症状或未引起明显血流动力学异常，可不必应用抗心律失常药物。对有频发、成对或连续≥3个出现者，须适量应用抗心律失常药，如慢心律（mexiletine）0.1～0.15g，2或3次/d，原则上不用或慎用对心肌功能抑制较明显或维持时间较长的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制不理想时，可在术前3～5d应用利多卡因0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控制后再手术。
7.3 3.改善肺功能，纠正慢性缺氧
二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人，术前不少存在一定程度的肺通气或弥散功能异常，但大多是心源性的，程度亦较轻，一般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、存在明显肺循环高压表现（如肺间质水肿、肺动脉高压）或慢性阻塞性病变的病人，则应给予氧疗，一般低流量（1～2L/min）吸氧60min,3次/d，在术前3～5d可改为持续吸氧。同时应用地塞米松与抗生素溶液雾化吸入，以改善肺泡的弥散功能，纠正机体慢性缺氧。对有肺部感染者，必须静脉应用抗生素，使感染控制后1～2周才能施行手术。
7.4 4.加强营养，纠正负氮平衡
对于体弱、消瘦病人术前应注意加强营养，首先重点改善心功能，同时给予高糖、高蛋白和富含多种维生素的饮食，必要时给予少量糖皮质激素以促进消化和吸收功能。对于有贫血或低蛋白血症者，可间歇少量输入新鲜血液或应用促红细胞生成素、补充血浆或人体白蛋白，使血红蛋白至少提高在90g/L和血浆总蛋白60g/L以上才宜手术。
8 麻醉和体位
全身静脉复合麻醉，病人仰卧位，背部垫高。一般经口气管插管维持呼吸，对心肺功能较差、预计术后需延长呼吸机支持时间者以经鼻气管插管为宜，以便术后延长呼吸机支持呼吸时易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管，用以术中动态监测血流动力学的变化。对于以主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积＜0.5～0.7cm2）或重度关闭不全为主者，麻醉诱导不宜过快过深、降压也不宜太明显和太快，否则极易诱发心跳骤停。
9 手术步骤
1.切口和探查、体外循环和心肌保护 见二尖瓣与主动脉瓣置换术。
2.一般先行二尖瓣和主动脉瓣置换术，再行三尖瓣置换术和肺动脉瓣置换术。四瓣膜置换可均在心脏停搏下完成，也可先在心脏停搏下完成二尖瓣和主动脉瓣置换术，在心脏搏动下继续完成三尖瓣置换术和肺动脉瓣置换术，后者有利于缩短主动脉阻断时间和减轻心肌缺血再灌注损伤。但对于右侧心瓣膜（三尖瓣或肺动脉瓣）上有赘生物者，必须先在心脏停搏下进行赘生物清除，以免赘生物脱落致肺动脉栓塞。
3.二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣置换术 详见有关内容。
4.肺动脉瓣置换术 主要有三种瓣膜植入方式：原位或肺动脉内人造瓣膜置换和同种带瓣管道置换。前二种主要适用于单纯肺动脉瓣病变者，第三种主要适用于肺动脉瓣及肺动脉主干均有严重病变者。
原位人造肺动脉瓣置换即取肺动脉瓣上斜切口显露肺动脉瓣，切除病损瓣叶，测量肺动脉环内径，采用2-0无损伤带垫片缝线间断褥式缝合瓣环，植入人造瓣膜（图6.43.4-1）。右心系统排气后应用5-0无损伤聚丙烯线连续缝合肺动脉切口。
肺动脉内人造瓣膜置换是在肺动脉瓣上纵行切开主肺动脉，采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合并固定口径适当的人造瓣膜。肺动脉口径较小时，可用补片缝合切口扩大肺动脉。
同种带瓣肺动脉或主动脉或带瓣人造管道植入则切除有病变的主肺动脉及肺动脉瓣，瓣环直径较小者可在前方切开直至右心室流出道，取同种带瓣肺动脉或主动脉或同种带瓣人造管道，修剪截取合适长度，采用4-0无损伤聚丙烯线连续缝合将其远端与肺动脉远端切口对端吻合，采用3-0无损伤聚丙烯线连续缝合将其近端与右心室流出道或肺动脉近端切口对端吻合（图6.43.4-2）。
10 术中注意要点
肺动脉瓣或带瓣管道置换术的注意事项主要有以下几点：
1.人造瓣膜的选择 多数选用同种带瓣肺动脉或主动脉、带瓣人造血管和生物瓣（包括同种和异种生物瓣、自体心包瓣等）。长海医院应用经戊二醛处理的自体心包制成三叶瓣进行肺动脉瓣置换，近期效果良好。虽有报道选用机械瓣，但由于肺动脉瓣处于低压区，血栓栓塞率和人造瓣膜性心内膜炎发生率较高，故应立诫之。相比较而言，同种带瓣肺动脉或主动脉、带瓣人造血管和生物瓣的血栓栓塞率和人造瓣膜性心内膜炎发生率较低，以及衰坏率也不高，适合肺动脉瓣区人造瓣膜置换。
2.肺动脉栓塞和心内膜炎复发的防治 由于感染性心内膜炎是引起四瓣膜损害的最常见原因之一，瓣叶上常伴有赘生物，尤其是肺动脉瓣上的赘生物易脱落致肺动脉栓塞。因此，应在心脏停搏下进行肺动脉瓣上的赘生物清除，清除完毕后须用抗生素液局部浸泡和冲洗以及大量生理盐水冲洗，以防人造瓣膜置换术后心内膜炎复发。
3.加强心肌保护和体外循环管理 由于四瓣膜病变患者术前大多合并严重心衰或其他心脏疾患，心功能较差，术中主动脉阻断时间长，又加重对心功能的进一步损害。因此加强围手术期心肌保护非常重要，采用冷血（28℃）心脏停搏液持续灌注（120ml/min）可获得满意效果。另外，由于血液稀释和体外循环时间长，术中易产生体内水钠潴留，导致明显的组织水肿。因此，术中应加强补充胶体（白蛋白或血浆）和常规使用超滤脱水，停机时将血细胞比容提高至0.28～0.30以上，以利于减轻组织水肿和促进术后早期心肺等重要脏器的功能恢复。
11 术后处理
由于四瓣膜病变患者术前病情重、手术时间长，因此术后加强心肺功能支持、肝肾功能保护和营养支持，以及防治人造瓣膜性心内膜炎至关重要。