二尖瓣手术、三尖瓣手术和心房颤动手术临床路径（2019年版）

时间

住院第1～2天

住院第2～3天

（完成术前准备日）

住院第2～4天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□   询问病史及体格检查

□   上级医师查房

□   初步的诊断和治疗方案

□   住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历

□   开检查单

□   上级医师查房

□   继续完成术前实验室检查

□   完成必要的相关科室会诊

□   调整心脏及重要脏器功能

□   上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□   住院医师完成上级医师查房记录等

□   向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□   麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□   完成各项术前准备

重点 医嘱

长期医嘱

□   心外科二级护理常规

□   饮食

□   术前调整心功能

□   患者既往基础用药

□   术前常规低分子肝素皮下注射，抗凝治疗

临时医嘱

□   血常规、尿常规

□   血型，凝血功能，血 电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查

□   心电图、胸部 X线平片、超声心动图

□   根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影

长期医嘱

□   患者基础用药

□   既往用药

临时医嘱

□   根据会诊科室要求开检查单

□   对症处理

长期医嘱

□   同前

临时医嘱

□   术前医嘱

□   准备明日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，经胸心脏射频消融改良迷宫术

□   术前禁食、禁水

□   术前用抗菌药物皮试

□   术区备皮

□   术前灌肠

□   配血

□   术中特殊用药

□   其他特殊医嘱

主要 护理 工作

□   介绍主管医师、护士、环境、设施、住院注意事项

□   向患者宣教戒烟、戒酒的 重要性

□   核对患者姓名、佩戴腕带

□   入院护理评估（营养状况、性格变化等）

□   病史询问，相应查体

□   联系相关检查

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   护理查体，记录生命体征

□   需要时填写跌倒及压疮防范表

□   需要时请家属陪伴

□   心理护理

□   主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对

□   宣教疾病知识、用药知识及特殊检查操作过程

□   告知检查及操作前后饮食、活动及探视注意事项和应对方式

□   术前宣教

□   汇总检查结果，随时观察患者病情变化

□   完成术前评估

□   完成术前准备

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   记录生命体征

□   遵医嘱完成相关检查

□   心理护理

□   必要时吸氧和心电监测

□   遵医嘱正确给药

□   手术室注意事项

□   与患者及家属沟通，消除术前焦虑，指导心理应对

□   观察患者病情、生命体征变化

□   定时记录重要监测指标

□   禁食、禁水

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   禁食

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   备皮、灌肠

□   心理护理

病情

变异

记录

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

护士 签名

医师签名

时间

住院第2～5天

（手术日）

住院第3～6天

（术后第1天）

住院第4～7天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□   手术

□   向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□   术者完成手术记录

□   完成术后病程

□   上级医师查房

□   麻醉医师查房

□   观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□   上级医师查房

□   住院医师完成常规病程记录

□   根据病情变化及时完成 病程记录

□   观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理

□   上级医师查房

□   住院医师完成病程记录

□   根据引流量拔除引流管， 伤口换药

□   观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理

□   抗菌药物：如体温正常， 伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重点 医嘱

长期医嘱

□   特级护理常规

□   饮食

□   留置引流管并计引流量

□   生命体征/血流动力学监测

□   强心、利尿药

□   抗菌药物

□   呼吸机辅助呼吸

□   保留尿管并记录尿量

□   胃黏膜保护剂

□   其他特殊医嘱

临时医嘱

□   今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，行经胸心脏射频消融改良迷宫术

□   血管活性药

□   血常规、肝肾功能、电 解质、床旁胸部 X线平片、血气分析、凝血功能检查

□   输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）

□   其他特殊医嘱

长期医嘱

□   特级或一级护理，余同前

临时医嘱

□   复查血常规

□   输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）

□   换药

□   镇痛等对症处理

□   血管活性药

□   强心、利尿药

□   拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

长期医嘱

□   同前

临时医嘱

□   复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□   输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）

□   换药，拔引流管

□   镇痛等对症处理

□   常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要 护理 工作

□   指导患者正确配合医师和护士的治疗

□   主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   协助手术

□   观察患者病情、生命体征变化

□   定时记录重要监测指标

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测，尤其是胸液的颜色和量

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   必要时气管内吸痰

□   指导患者及家属正确记录出入量

□   指导家属及患者正确拍背和咳痰

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   随时观察患者病情变化

□   遵医嘱正确使用抗菌药物

□   协助医师完成各项检查

□   汇总检查结果，随时观察患者病情变化

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   记录生命体征皮肤压疮，尤其是胸液的颜色和量

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   必要时气管内吸痰

□   指导患者及家属正确 记录出入量

□   指导家属及患者正确拍背和咳痰

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   注重与患者的心理沟通

□   联系相关复查

□   鼓励患者下床活动

□   协助医师完成各项检查

□   汇总检查结果，尤其 是血钾、血象、肝肾功能INR随时观察患者病情变化

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   病情观察：评估患者生命体征

□   心理护理

□   皮肤压疮

病情

变异

记录

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

护士 签名

医师签名

时间

住院第5～8天

（术后第3天）

住院第6～17天

（术后第4天至出院前）

住院第9～18天

（术后第7～13天）

主要 诊疗 工作

□   上级医师查房

□   住院医师完成病程记录

□   伤口换药（必要时）

□   常规抗凝治疗

□   上级医师查房

□   住院医师完成病程记录

□   伤口换药或拆线（必要时）

□   调整各重要脏器功能

□   指导抗凝治疗

□   预防感染

□   上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□   完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□   向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等

重点 医嘱

长期医嘱

□   同前

临时医嘱

□   复查血尿常规、血电解质（必要时）

□   输血和（或）补晶体、  胶体液（必要时）

□   换药（必要时）

□   镇痛等对症处理

□   常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱

□   根据病情变化调整抗菌药物等

临时医嘱

□   复查血尿常规、生化（必要时）

□   输血和（或）补晶体、 胶体液（必要时）

□   换药（必要时）

□   对症处理

□   抗凝治疗

□   复查心电图、胸部 X线 平片、超声心动图

出院医嘱

□   出院带药

□   抗凝治疗

□   抗凝指导单

□   口服胺碘酮3个月至半年

□   术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月行24小时心电图监测心律

□   出院带药：强心、利尿、补钾药物

□   定期复查

□   不适随诊

主要 护理 工作

□   指导患者正确配合医师和护士的治疗

□   主管护士与患者及家属 沟通，了解并指导心理应对

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   随时观察患者病情变化

□   遵医嘱正确使用抗菌药物

□   协助医师完成各项检查

□   一级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   持续血压、心电监测

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   指导患者及家属正确记 录出入量

□   指导家属及患者正确拍 背和咳痰

□   指导患者正确用药，宣传用药知识

□   注意观察有无皮肤黏膜出血

□   汇总检查结果，随时观察患者病情变化

□   联系相关复查

□   鼓励患者下床活动

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   记录生命体征

□   遵医嘱完成相关检查

□   记24小时出入量

□   遵医嘱正确给药

□   康复和锻炼

□   定时复查

□   出院带药服用方法

□   特别强调是华法林应用注意事项及INR监测

□   饮食休息等注意事项指导

□   讲解增强体质的方法， 减少感染的机会，避免外伤

□   向患者交代出院注意事项及复查日期

□   帮助患者办理出院手续

□   二级护理

□   晨晚间护理

□   患者安全管理

□   病情观察：评估患者生命体征

□   心理护理

病情

变异

记录

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

□无  □有， 原因：

1.

2.

护士 签名

医师签名