额皮瓣移植舌再造术

目录

1 手术名称

额瓣转移舌重建术

2 别名

额皮瓣转移舌重建术;额皮瓣移植舌重建术;额皮瓣移植舌再造术;额瓣转移舌再造术

3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/舌癌切除术及区域性皮瓣和游离皮瓣舌重建术

4 ICD编码

25.5903

5 概述

额瓣转移舌重建术用于舌癌切除后的舌缺损修复。在20世纪70年代前,舌癌切除后的舌缺损修复大多采用简单的直接缝合,以达到消灭创面的目的。曾有用义舌来恢复舌癌切除后的舌功能,但由于膺复体在用于辅助进食及语言等方面,均不方便,未能普及。至20世纪70年代末期,由于颌面整复外科,特别是显微外科的不断发展,为舌癌切除后的重建开辟了一条新的途径。1975年日本的田代英雄提出用胸锁乳突肌复合皮瓣重建舌根部,1977年Lesh提出带蒂的胸三角皮瓣修复舌、口底及下颌等部位缺损,1978年Matutic报道了用胸锁乳突肌加额瓣作舌的重建术,1980年王弘士等人提出用舌骨下肌群皮瓣进行舌的重建术。以上均为用区域性皮瓣带蒂转移的舌重建术,其优点是手术较游离皮瓣简单,而且皮瓣的成活率较高,是临床多选用的一种舌整复的方法。但其缺点是舌癌往往早期转移,区域性皮瓣有时难以选择,同时供区的消灭也得另行设计皮瓣转移,往往给手术带来困难,同时还因创伤较大,出血较多,给病人恢复健康也带来一定影响。

由于显微外科的进展,1977年Panje采用腹股沟皮瓣游离移植修复口内软组织缺损6例中,包含2例舌大部切除的修复获得成功,1979年Brien等应用足背皮瓣等修复口腔的缺损,1980年长征医院首先用前臂游离皮瓣移植重建舌外形和功能获得成功。该皮瓣游离移植成活率高,血管粗,吻合容易,皮瓣本身质地好,厚薄适中,易于造形,是进行舌缺损修复与再造的较理想的游离皮瓣。舌再造的方法还很多,除上述外,还有股内侧皮瓣、背阔肌皮瓣、上臂内侧皮瓣以及肩胛皮瓣;带蒂皮瓣还有胸大肌皮瓣和额部皮瓣等,可以根据缺损的实际情况和可能,以及术者的经验来进行选择。

6 相关解剖

舌是一肌性器官,前2/3为舌体,后1/3为舌根,前后以轮廓乳头为界。舌体为活动部分,舌正中沟将舌分为左右两半。舌背有菌状、丝状和叶状乳头。各乳头与肌肉紧密相连,舌腹黏膜平滑而薄(图10.4.3.3.2-0-1)。舌部肌肉分舌内肌及舌外肌两组。舌内肌有舌上、下纵肌、舌横肌和舌直肌,舌外肌有颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、舌腭肌、舌咽肌;除舌腭肌受副神经及迷走神经咽丛支配外,其余均由舌下神经支配(图10.4.3.3.2-0-2)。舌的血运丰富,它的动脉是舌动脉及其终末支舌深动脉(图10.4.3.3.2-0-3~10.4.3.3.2-0-7)。

前额皮瓣由颞浅动脉的前支供血,是恒定的,而前额侧方的回流静脉常有变异,但不妨碍其使用价值。由于颞浅动脉在皮下行进,因此,将原先带皮肤蒂的转移改为不带皮肤,仅带皮下组织蒂的裸露蒂隧道皮瓣的转移,修复口腔内缺损,同样获得成功。带皮肤蒂的额瓣转移,早在20世纪60年代初期即已开始应用,70年代末、80年代初即有人提出用裸露蒂隧道皮瓣,从而减少了断蒂的痛苦,缩短了治疗时间,减少了手术次数,从而取代了带皮肤蒂的手术。

额部软组织与头皮基本相同,有皮肤、皮下组织、帽状腱膜(额肌)、结缔组织及骨膜等5层(图10.4.3.3.2-1,10.4.3.3.2-2)。皮下组织致密,含有紧密的纤维束,头皮和额颞部神经血管位于此层内。帽状腱膜在额部为额肌代替,其深面有疏松的蜂窝组织,额颞部皮瓣在额部应从骨膜浅面剥离翻起。

额部皮瓣血运丰富,主要为颞浅动脉供应,其次为眶上动脉和滑车上动脉。颞浅动脉由外耳道与髁状突之间进入颞部,走行于皮肤与颞筋膜的皮下组织内,在耳屏前上即分为前后两支,前支由眉弓上方进入前额;在耳屏前相当于前支之下方向前分出颧眶支,分别与颞浅动脉前支及眶上动脉吻合。颞浅动脉后支在耳郭上方向上,并稍向后至头顶。额瓣皮下组织致密,血管被包绕固定,故头皮切开易出血;血管不易受压,皮瓣血运良好(图10.4.3.3.2-3,10.4.3.3.2-4)。

7 适应症

额瓣转移舌重建术适用于因肿瘤需舌和口底部分或大部切除者。

8 禁忌症

1.同侧颈外动脉已作结扎或切除者。

2.年轻病人拒绝接受该型手术者。

9 术前准备

1.备皮包括  额部皮肤及腹部或大腿内侧皮肤,以便为消灭供皮区而提供供皮。剃光头及腹部皮肤准备。

2.配血备用。

10 麻醉和体位

气管内插管全麻,采取仰卧位。

11 手术步骤

11.1 1.设计

前额部整块皮瓣均可选用。在解剖上两侧颞浅动脉的前支末梢有吻合,因此可保留一侧血管蒂而另一侧颞浅动脉离断,同样可以成活(图10.4.3.3.2-5)。可用来修复舌切除后的缺损。其皮瓣应超过中线,皮瓣蒂通过颧弓下制造的隧道,把皮瓣引入口腔,在没有张力的前提下修复舌缺损,注意皮瓣蒂部不要突然转弯,应有缓转过程。

11.2 2.手术可分两组进行,也可不分组

在预先测出颞浅动脉后,顺其走向,逐步测试其前支至清楚可辨为止。先在一侧鬓角内切开皮肤,至同侧的前额一侧,眉弓外上方,再按设计的大小,切取皮瓣,皮瓣应包括全厚皮、额肌及骨膜上组织全层,而蒂部只须在皮肤的真皮以上翻开,切取皮下组织及颞浅动、静脉。深侧到颞肌的浅筋膜以上,其蒂宽约2cm,与皮瓣相连,切取后结扎止血(图10.4.3.3.2-6)。将蒂部靠近颧弓上方顺皮下分开,用颧弓下通道,直至口腔内,相当于磨牙后区处,口腔切口的边缘处进入口腔,通道要宽松而不能过紧窄,必要时,可分离出喙状突并切断,剪断其上附丽的颞肌而取出喙状突,就可扩大颧弓下隧道。止血后用大弯血管钳自口腔内,通过隧道由颞部伸出,将额瓣的尖端夹住,通过隧道,将额瓣引入口腔(图10.4.3.3.2-7)。要注意动脉应仍然搏动有力,而后将口腔内创口覆盖,整复舌缺损和修复口底,以间断缝合为好(图10.4.3.3.2-8)。

对前额部的缺损,采用厚中厚或全厚皮片移植,加压打包(图10.4.3.3.2-9)。

12 术中注意要点

1.切取额瓣时,不能损及其蒂部的血管。

2.应仔细地切除进入隧道的这一段皮肤表层直达真皮层,不能损伤其下的蒂部血管。

3.颧弓下隧道要充分分离,拓宽,必要时切除喙状突。

4.进入隧道的皮瓣蒂不能扭曲及挤压,以免影响蒂部血运。

5.当掀起额瓣时,如果发现皮瓣苍白,发绀,可能有血管变异,应原地缝回,作延迟术。这种现象一般少见,但在取全额瓣时,顶端可能有缺血现象。

13 术后处理

额瓣转移舌重建术术后做如下处理:

1.鼻饲全流,禁食10d,直至口内拆线。

2.注射抗生素及止血剂。

3.加强口腔护理,经常吸净口内血性分泌物和唾液。经常含漱和洗涤。

4.10~12d拆除口内缝线,个别线头松动或疑有轻度感染者,可提前拆除。

5.额部全皮移植的缝线第10天拆除,拆除后并继续包扎1周。

14 并发症

因血运不足或皮瓣扭曲,可发生皮瓣尖端部分坏死。植皮区加压力量过大或过小,可发生小范围皮片坏死。

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