1 手术名称
林氏手术法
2 别名
腭裂根治手术
3 分类
口腔科/腭裂修复术
4 ICD编码
27.6206
5 概述
林氏手术法用于腭裂的修复治疗。 又称腭裂根治手术。其特点是将腭大孔的后缘骨质去除，游离出腭大孔内的血管神经束，而后随黏骨膜瓣后推以延长软腭。另一特点是将翼内外板劈开，造成翼内板骨折，这样连同翼内肌一并向内推移，可缩小咽腔，减少张力，明显改进术后发音。腭部解剖（图10.10.5-1～10.10.5-4）。
6 适应症
林氏手术法适用于硬软腭裂、软腭裂和隐裂，但在单侧和双侧完全性腭裂的病人，其板间劈开步骤仍宜适用。亦适宜于腭中部穿孔、软腭短小的再次修复病例。
7 禁忌症
有贫血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃体Ⅲ度肿大的病例，尤其是有先天性心脏畸形的病例，均应经有关科室检查和处理后才能手术。
8 术前准备
应在术前制作好腭护板，并试戴1～2d后，使之习惯进食。其后缘过长者应磨去，以防止引起恶心呕吐。
术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻，每日4次。
备血150～200ml。
成年病人术前1～2d需做口腔洁治，并经常含漱朵贝尔液。
术前1h，皮下注射适量阿托品。
手术晨禁食，手术推迟较晚进行的病儿，可在术前4h服用糖水200ml左右。
9 麻醉和体位
采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉，最好为鼻腔插管，或插管给氧，静脉复合麻醉。麻醉不宜过深，应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%～0.5%普鲁卡因少量，以加强麻醉效果，减少局部出血。垫肩，保持头后仰位，插管上连接的麻醉管偏向一侧，麻醉师居于侧方，有利于术者操作。
10 手术步骤
1.沿裂隙边缘用11号刀片，全部将软组织剖开，形成创面。
2.在上腭齿槽突内侧约1～2mm处作松弛切口，前起尖牙位置，后至上颌结节并沿向外侧。
3.在鼻腭孔的后方再作一三角形切口，此切口与两侧松弛切口相连，形成一个M形（图10.10.5-5）。
4.用骨膜分离器将一侧的黏骨膜瓣与骨面剥离，暴露腭大孔处的血管神经束，慎勿损伤（图10.10.5-6）。
5.自裂隙边缘腭骨后缘处，分离并剪断鼻黏膜和腭腱膜，分离至腭大孔后缘附近，切断腭张帆肌，充分暴露腭大孔后缘（图10.10.5-7，10.10.5-8）。
6.改用小骨凿，自两侧将腭大孔后缘的骨壁凿断，钳去截除的骨组织，此时在孔内的血管神经束就能随着掀起的组织瓣顺利地向后退出（图10.10.5-9，10.10.5-10）。
7.延长上颌结节后的松弛切口至翼颌皱襞的侧方，直至下颌最后一个磨牙的内侧面。用钝形剥离器插入切口中进行剥离，谨慎地将咽侧壁组织向上下及内侧壁分离，使与翼内肌分开，目的是可以减少软腭的张力。
8.施行板间劈开。用中号骨凿，先斜向置放与上颌结节部齿槽突与腭大孔的裂隙间，骨凿柄位于对侧前磨牙的位置，而后轻击数下，使骨凿嵌入此缝隙中。此时将骨凿柄转移到同侧中切牙的部位，使骨凿柄离开中切牙缘约l～2cm，取好支点，重击骨凿使其进入翼内板与翼外板之间（图10.10.5-11，10.10.5-12）。
9.改换一较宽的钝形骨膜分离器，重新置入此裂隙中，而后轻施力，使翼内板完全断离翼突，并将折断的翼内板及附着的肌肉和血管神经束等一并向内侧推移，就可使这一侧的咽腔缩小（图10.10.5-13，10.10.5-14）。
10.用碘仿纱条卷成铅笔粗细的纱团，填塞入板间劈开处，以保持翼内板的新位置，同时达到止血的目的。
11.同法操作对侧。最后软腭分3层缝合，硬腭作黏骨膜间断缝合。两侧黏骨膜瓣向后推移，并与前腭三角形尖端作错位镶嵌缝合（图10.10.5-15～10.10.5-17）。
12.伤口表面覆盖薄层碘仿纱布，戴入腭护板。
11 术中注意要点
1.掀瓣显露腭大孔时；不要损伤血管神经束。
2.凿除腭大孔后缘时，先要彻底剪断及游离其周围的软组织，俟充分显露后缘后再置入小骨凿。小骨凿的骨刃应斜向后缘，这样可避免凿骨时不致损伤血管神经索。后缘两侧凿断后，应采用小血管钳钳除骨质片，向后方取出，防止向前嵌入而损伤血管。
3.板间劈开时，开始应轻轻敲击，俟骨凿进入齿槽突与腭大孔的骨缝隙后，然后改变方向，将骨凿柄移到同侧中切牙的部位，略抬高凿柄使凿刃呈一定的角度，然后取好支点重击数下进入翼内、外板，防止骨凿过深滑入翼内外板之间而损伤颅底。
一般在没有掌握好此项劈开技术时，往往是只敲断翼钩，或是不敢劈开翼内外板，恐损伤颅底。此技术的要领是仅劈开翼内外板的入口，而不是深入。俟劈开后改用宽钝的骨膜分离器插入撬动，使翼内板折断而推向咽侧，因此是安全的。
4.劈开的翼内外板间隙，用碘仿纱团填塞，一般卷成铅笔粗细垂直插入，可达到保持间隙的目的。如果两侧间隙填塞后，不能达到两侧软组织瓣松松地接触，或不能相互重叠覆盖，则说明尚有张力，缝合后在软硬腭交界处今后可能发生裂开，则应在碘仿纱团的边上，并排地再填塞一个小的纱团，使翼内板进一步挤向咽侧。一侧不够，两侧可同时填塞，一定要达到两侧软组织瓣能无任何张力的情况下接触。
5.缝合黏骨膜瓣主要采用横褥式，中间辅以间断缝合，这样可使接触面加大，也可减小术后张力，避免裂开穿孔。
12 术后处理
林氏手术法术后第3d就可开始食用蛋花汤、蒸鸡蛋，不像其他手术方法需全流7d。
10～14d将缝线间断拆完。8～10d逐步抽除松弛填塞的碘仿纱布，过早脱落时要冲洗伤口后重新松松地填入。2周后抽去板间间隙内填塞的碘仿塞子，抽去后应冲洗伤口，并用碘仿纱布继续松松塞入，俟基底部肉芽逐渐生长，约14d后不需继续换药，去除腭护板。
在两侧松弛切口中，松松地填塞碘仿纱布条，而后在创面上覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。
吸净口腔内分泌物，俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管，按全麻后常规护理。
常规注射抗生素直至拆线后3d。
注射氢化考地松或地塞米松，以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。
雾化吸入以减轻喉咽部疼痛和湿润口腔。
0.25%氯霉素溶液滴鼻以预防腭黏膜瓣鼻侧感染。
术后第1天禁食，以后用全流进食1周，每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食，直至拆线后1周。
术后第5天首次交换口腔内的敷料，先洗净腭护板周围口腔软组织，而后取出护板，揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况，检查局部有无炎症现象，有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔，然后在其表面再覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。
术后8～10d间断拆除缝线，14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布，2周后全部抽完，去除腭护板。
13 并发症
13.1 1.出血
可因损伤腭大动脉、鼻腭动脉和周围小血管而引起出血，血液不断从填塞的松弛伤口边缘渗出。应填塞肾上腺素纱条并加压止血，尚可自鼻腔内滴入含肾上腺素的抗生素溶液。加用止血剂，必要时打开伤口，结扎止血。
13.2 2.呼吸困难
常因插管损伤引起喉头水肿，可用激素和雾化吸入治疗。少数情况下气管内黏膜严重水肿致呼吸困难逐渐加重者，应作气管造口术。
13.3 3.伤口部分裂开穿孔
由于黏骨膜瓣缝合后仍有一定张力，易在硬软腭交界处裂开穿孔。可任其自愈，半年后再进行修复。
13.4 4.黏骨膜瓣部分坏死
由于切断了一侧的腭大动脉，或在作褥式减张缝合中，阻断了腭大动脉的血供，致黏骨膜瓣尖端部分坏死。逐日交换敷料，剪除坏死的组织，俟愈合后半年再进行修复。