1 拼音
dú shé yǎo shāng zhòng dú
2 概述
[1]
我国的毒蛇有50余种，以蝮蛇分布最广，其他常见的有眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青蛇、烙铁头等，主要分布在长江流域及其以南，山区较为常见；毒海蛇分布于近海。
人们在生产、生活或旅游时，闯入或误入毒蛇栖息处，易遭毒蛇攻击咬伤，多见于农村、山区和沿海一带，夏秋季发生者较多。
毒蛇的毒腺位于头侧面、眼后下方的皮肤下，有导管通到毒牙的基部毒牙鞘内，咬人时其头部肌肉收缩压迫毒腺，毒液经伤口沿淋巴管进入血液循环，扩散至全身，导致中毒。
蛇毒是一种有特殊腥味的半透明液体，颜色有乳白色（如五步蛇毒）、灰白色（如银环蛇毒）、淡黄色（眼镜蛇毒）、金黄色（金环蛇毒）等，蛇毒可以被重金属离子、乙醇、酚类、氧化剂、还原剂、强酸及强碱等破坏，也可被高温破坏。
不同种属毒蛇有不同的毒素，蛇毒中有多种含毒成分，其中的致死成分往往为不具酶活性的多肽类物质。
毒蛇咬伤多见于四肢裸露部位，毒液由毒牙注入体内沿淋巴管进入血液再引起全身中毒症状的过程大约30min。若毒液直接注入淋巴管，则出现全身症状极快。蛇毒主要被网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能破坏，肝脏起主要作用，其次约1/3蛇毒由肾排泄。
3 毒蛇咬伤中毒
[2]
不同种属毒蛇有不同的毒素，蛇毒中有多种含毒成分，其中的致死成分往往为不具酶活性的多肽类物质。
1.神经毒素
为小肽类或小分子蛋白质，可以选择性损害中枢神经系统，抑制呼吸中枢，也损害周围神经和运动神经一骨骼传导，致使骨骼肌不能兴奋收缩，呈弛缓性麻痹，尤其是呼吸肌麻痹。
2.血液毒素
（1）凝血毒素和抗凝血毒素：毒素直接作用于纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白或激活凝血因子，使凝血酶原转为凝血酶，促进血凝，进而导致纤维蛋白及凝血酶系统消耗性血凝障碍，进而导致DIC；另一方面又具有抗凝血酶作用，并破坏凝血酶原、纤维蛋白原和纤维蛋白。
（2）溶血毒：蛇毒的直接溶血因素可以起溶血，磷脂酶A2能水解红细胞膜中的磷脂，并使卵磷脂转变为溶血卵磷脂，也可使红细胞溶解。
（3）出血毒素：蛇毒能损伤毛细血管细胞间黏合物质，使毛细血管的通透性增加，血液外渗导致广泛内、外出血。
3.心脏毒素
蛇毒中的直接溶解因子、细胞毒等碱性多肽，可引起细胞膜不可逆性除极化，使细胞发生结构改变和功能障碍，引起心肌损害或坏死，可致心律失常、休克、循环衰竭，甚至心搏骤停。此外，此毒素还具有直接溶血因子，可发生溶血作用。
毒蛇咬伤多见于四肢裸露部位，毒液由毒牙注入体内沿淋巴管进入血液再引起全身中毒症状的过程大约30min。若毒液直接注入淋巴管，则出现全身症状极快。蛇毒主要被网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能破坏，肝脏起主要作用，其次约1/3蛇毒由肾排泄。
3.1 临床表现
[3]
1.神经毒素表现
主要由金环蛇、银环蛇和海蛇咬伤引起。咬伤局部轻微麻木，无痛感，肿胀不明显，一般无渗出。全身症状一般1～6h开始出现，此后迅速发展。首先头面部肌肉受累表现眼肌麻痹、眼睑下垂、复视、张口困难、吞咽障碍、声音嘶哑、言语不清，继之向全身发展，引起呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止。同时有头晕、流涎、恶心、呕吐、昏迷及循环衰竭等严重中毒表现。神经毒素病程短，病情进展迅速，如能度过1～2d危险期，则治愈机会很大。
2.血液毒素表现
主要由蝰蛇、烙铁头咬伤引起。局部疼痛剧烈，肿胀严重，且迅速向肢体近心端扩展，局部有淤斑、坏死，并可有已溶解的血液自咬痕处不断流出，附近淋巴结肿痛、淋巴管炎。全身皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血、咯血、便血、尿血、阴道出血等。可发生溶血性黄疸及血红蛋白尿；可引起心律失常、血压下降、少尿、无尿；可因循环和急性肾衰竭而死亡。
3.混合毒表现
分泌混合毒的蛇中眼镜蛇、眼镜王蛇以神经毒为主，蝮蛇、五步蛇以血液毒为主。混合毒中毒发病急，局部和全身症状均较重，对神经、血液和循环系统均有损伤，可因呼吸肌麻痹、循环衰竭、肾衰竭而死亡。早期出现视力模糊及复视为蝮蛇咬伤的特征。
3.2 诊断
毒蛇咬伤中毒的诊断要点为[4] ：
1.毒蛇咬伤史：毒蛇咬伤的伤口见到明显成对的毒牙痕（有时可见到1～4个毒牙痕），而无毒蛇咬伤仅见到一排整齐的牙痕。
2.中毒的临床表现。
3.3 辅助检查
[4]
1.血常规：常有自细胞升高、血红蛋白的减少、血小板减少，同时要查血型。
2.尿常规：尿少或持续性低比重，尿素氮和肌酐升高，可见血红蛋白尿。也可检出蛇毒、纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物。
3.便常规：可潜血阳性。
4.血生化检查：钾、钠、氯、钙、镁初期变化不大。AST、ALT、CK-MB、LDH、BUN升高，纤维蛋白原减少，游离血红蛋白可升高，胆固醇有时降低。
5.广泛血管内溶血的表现：凝血时间常超过15min，凝血因子、纤维蛋白和维蛋白原减少，其降解产物增多，有关DIC的试验常呈阳性；D-dimer测定多呈阳性。
6.特异性免疫测定：酶联免疫吸附试验和放射免疫测定，两种方法对诊断都具有特异性，阳性率高。对早期诊断和鉴别诊断有价值。但毒蛇咬伤超过24h后常呈阴性。
7.部分患者可出现肾上腺素及肾上腺皮质激素、脑垂体激素等内分泌激素降低。
8.其他检查：心电图可出现窦性心动过速、房室传导阻滞、缺血性改变、非特异性ST-T改变、急性心肌梗死样表现等。X线胸片有时可见到心脏扩大、肺水肿等。
3.4 实验治疗性诊断
对高度怀疑蛇咬伤者可试行中和毒素治疗试验，即用单价抗蛇毒血清，皮试阴性后，予以常规静脉给药，如中毒症状有所改善则可能是本类毒蛇咬伤。[4]
3.5 治疗
毒蛇咬伤中毒的治疗要点为[5] ：
急救原则是迅速、正确地处理伤口，防止蛇毒继续吸收和扩散；早期足量选用适当抗蛇毒血清；应用肾上腺糖皮质激素；抗菌药物防治感染；支持、对症治疗。
1.局部伤口处理
（1）立即卧位，减少活动，由他人护送到医院。
（2）扎止血带：尽可能在被咬伤即刻，自己或他人协助，于伤口近心端5cm左右处或距离伤口上一个关节的相应部位用布条、绳、各种系带或止血带扎住，阻断静脉和淋巴回流，以阻断毒素扩散，并须每15～20min放松1～2min，以免肢体血循环障碍过久坏死。一般于应用抗蛇毒血清2～3h后，可解开结扎。
（3）冲洗伤处：可用自来水、冷开水、盐水、肥皂水或3%过氧化氢冲洗。
（4）切开排毒：咬伤24h内争取切开伤口排毒，局部消毒后，注意先寻找和清除可能留在伤口内的毒牙，然后以牙痕为中心呈“+”字切开，深达皮下，使含毒淋巴液和血液外流，并作挤压排毒、创口冲洗和负压吸引，使肢体处于低垂位置。五步蛇、蝰蛇等咬伤流血多的伤口，切开宜慎重以防出血不止。冲洗宜选用依地酸二钠，抑制蛇毒中蛋白水解酶的活性。在咬伤超过24h后就不用做切口，在肿胀处下端每隔3～6cm用消毒三棱针刺入2cm拔出，让患处下垂，流出毒液，如咬伤手和足，则在指、趾间用粗针针刺排毒。
（5）局部解毒：可用胰蛋白酶、中草药及蛇药片。胰蛋白酶可破坏蛇毒中的成分蛇毒蛋白酶，最好在最初2h内效果较好，胰蛋白酶2000～4000U，加0.25%～0.5%普鲁卡因20～60ml局部浸润注射，并在伤口上方或肿胀上方作环形封闭，必要时重复。为防止过敏，应用前肌注异丙嗪25mg。蛇药片可调成糊状，敷于创口周围2cm处。如咬伤在2h内可于伤口周围注射抗毒血清5ml，用前须先皮试。
2.全身抗毒治疗
（1）抗蛇毒血清：有单价和多价，单价对中和同类蛇毒有明显疗效，多价者可用于多种毒蛇咬伤，但疗效不如单价，使用前须先皮试，如皮试阳性又必须应用时应常规脱敏，并同时应用异丙嗪和糖皮质激素。
1）精制抗蝮蛇毒血清：1次10ml加生理盐水20～40ml缓慢静脉注射或静点，严重者2h可重复。用前地塞米松5mg，肌注，防止过敏。
2）精制抗五步蛇毒血清：一般用20ml，重者30～40ml，每10ml加生理盐水20ml，如皮试阳性或可疑阳性者，可用10%葡萄糖注射液250ml加地塞米松5～10mg加此血清1～2ml缓慢静点30min左右，如无反应则可将所需血清量全部加入液体静点。
（2）蛇药：上海蛇药对蝮蛇、五步蛇、竹叶青咬伤较好，首剂10片，以后每隔4h服5片，重者可加量。季德胜蛇药对蝮蛇咬伤疗效较好，首剂20片，每隔6h服10片，重者可加量。
3.其他治疗
（1）卧床休息，多饮水加速排泄，补充能量和维生素。
（2）伤口深者，有污染者应注射破伤风抗毒素。
（3）糖皮质激素对减轻中毒反应和组织损伤有较好作用，适用于局部反应严重、休克、出血和脑水肿等，可早期用氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg加入补液中静脉滴注。
（4）早期应用抗菌药防治继发感染。
（5）治疗中禁用中枢抑制及肌松药，慎用抗凝药。
3.6 预防
加强个人防护，在毒蛇分布区活动要穿长裤、袜子等以防咬伤，接触毒蛇工作人员注意安全操作。[6]
4 疾病分类
急诊科
5 疾病概述
毒蛇咬伤中毒的临床表现：
（1）血液毒所致临床表现 1）局部表现 严重肿胀，呈现皮肤瘀斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛。2）全身表现 皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿龈渗血及内脏出血.
（2）神经毒所致临床表现 1）局部表现 轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。2）全身表现 骨骼肌呈弛缓性瘫痪，呈现眼睑下垂，复视，张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，危重者呈昏迷表现。
（3）混合毒所致临床表现 本型发病急，局部和全身症状均较严重。1）局部表现 呈红肿状态，有水疱或血疱，皮肤瘀斑，组织坏死，伤口剧痛，向近心端蔓延很快。2）全身表现 四肢肌肉无力，全身肌肉疼痛，牙关紧闭，呼吸困难，心律失常，循环衰竭，尿少或尿闭，意识障碍，甚至心搏、呼吸停止。
6 疾病描述
毒蛇有数百种，我国至少有数十种，常见的毒蛇主要有眼镜蛇科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）蝰蛇科分为蝰亚蛇科（蝰蛇），蝮亚蛇科（尖吻蝮、烙铁头、竹叶青和蝮蛇）以及海蛇科（海蛇）全世界每年被毒蛇咬伤致死的约有20000—25000人，其中尤以印度、斯里兰卡、泰国等东南亚国家为多，我国广东、广西、福建、台湾、湖南、湖北、云南、江西、浙江、江苏、贵州、四川、上海等地均有发病，长江以北以蝮蛇为常见，东南沿海有海蛇，被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究人员，咬伤部位以手、臂、足、腿为常见，毒蛇咬伤以夏、秋两季为多见。
7 症状体征
眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入血液循环，因而发病很快，蝰蛇的蛇毒分子较大，缓慢地由淋巴系统吸收后才出现症状。眼镜蛇和烙铁头的蛇毒接触角膜吸收黑可引起全身中毒，根据蛇毒的主要作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下三类。
1、神经毒表现 眼镜蛇咬后，局部伤口分析较轻，仅有微痒和轻微麻木，疼痛或感觉消失，约1—6小时后出现全身中毒症状。常先感全身不适、四肢无力，头晕、眼花、继有胸闷、呼吸困难，恶心和昏厥、接着神经症状迅速加剧，表现为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大，重症患者呼吸由浅而快和不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸麻痹。
2、心脏毒和凝血障碍毒表现 蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在1/2—3小时出现，局部有红肿、疼痛、常伴水疱，出血和坏死，肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿胀。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热、美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬身引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血，大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降，心律失常，循环衰竭和急性肾功能衰竭。
3、肌毒表现 海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状，约半到数小时候，患者感觉肌肉疼痛，僵硬和进行性无力，腱反射消失，眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常，肌球蛋白堵塞肾小管引起少尿、无尿、导致急性肾功能衰竭，海蛇的神经毒临床表现与眼镜蛇类同。
许多眼镜蛇、蝰蛇常兼有神经毒、心脏毒和凝血障碍等临床表现。蝮蛇咬伤后的临床表现与眼镜蛇相似，因此从临床表现很难鉴别哪一种毒蛇咬伤，患者出现面部麻木、休克、肌肉抽搐，血尿、咯血、消化道出血、颅内出血，呼吸困难，心肌炎，急性肾功能衰竭，弥散性血管内凝学和呼吸衰竭，均提示预后严重。
8 疾病病因
毒蛇咬伤。
9 诊断检查
蛇咬伤后的诊断一般并不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬人的蛇。用适合的单价特异抗蛇毒素，用酶联免疫吸收法测定伤口渗液，血清，脑脊液和其他体液中的特异蛇毒，抗原，约15—30分钟即得出结论系何种蛇毒，毒蛇咬伤有时尚需与毒蜘蛛和其他昆虫咬伤鉴别。
10 治疗方案
被蛇咬伤后，如不能确切排除毒蛇咬伤后，应按毒蛇咬伤观察和处理，密切注意患者的神志，血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。
1、局部处理
（1）绷扎 被毒蛇咬伤的肢体应限止活动。在伤口上方的近端肢体用绷带贴皮肤绷紧，可延迟蛇毒扩散，一般避免用止血带，以免影响结扎圆端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死，直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后，方可停止绷扎。
（2）清创 用1：5000高锰酸钾溶液，净水或盐水清洗伤口，局部消毒后应将留在组织中残牙痕用刀尖或针细心剔除，然后在牙痕伤口处再用1：5000高锰酸钾溶液或2％过样划清溶液洗涤伤口，盖上消毒敷料，并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流出来。避免用口吸吮伤口，以增加伤口感染的机会，同时亦避免蛇毒从吸吮毒液者破损的口腔粘膜吸收导致中毒。千万不要因清创而延迟应用抗蛇毒素血清的时间。
2、抗蛇毒素血清的应用 抗蛇毒素的疗效比较肯定，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20—30min内更好，单价特异抗蛇毒素的疗效最好，应首先选用，但仅在已确知被何种毒蛇咬伤后才能使用，如不能确定毒蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒素，抗蛇毒素一般采用静脉注射，肌肉注射疗效差，应用抗蛇毒素前应先做皮内试验，反应阴性者方可使用，皮内试验阳性患者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素，各地所生产的抗蛇毒素效价不一，通常剂量每次3—5支，先用5％葡萄糖溶液稀释，每支10ml，然后加至500ml内，静脉滴注，我国精制抗蛇毒素的一次剂量：精制蝮蛇抗毒素8000u，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒素均为10000u，国外，海蛇抗蛇毒素100ml，印度眼镜蛇多价特异抗蛇毒素100ml，尖吻蝮蛇多价特异抗蛇毒素40ml，抗蛇毒素注射后见效迅速，即可见血压逐步上升，神志渐渐清醒，约30分钟到数小时后神经症状和出血有好转，蛇毒的本衰期为26—95小时，因此抗蛇毒素需用3—4天，约有3％—54％患者注射抗蛇毒素10分钟到3小时候出现过敏反应，轻者有皮肤搔痒、寻麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和植物神经功能紊乱，重者出现血压下降、气管痉挛，血管神经性水肿或休克，因此，在应用抗蛇毒素前必须准备好肾上腺素，氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物，一旦发生抗蛇毒素有过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌肉注射0.1％肾上腺素0.5ml和0.5ml加入50％葡萄糖溶液20ml内，静脉缓慢注射10分钟完毕，同时用琥珀酰氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注，亦可加用异丙嗪25mg肌肉注射。
3、中医中药治疗 临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果，由于我国土地广阔，各地有针对当地的毒蛇研制的中药制剂，例如广东蛇药、南通蛇药和上海蛇药等中成药，因此应选择当地蛇药为好，中医辩证论治毒蛇咬伤亦为各地所采用。
4、并发症治疗 呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早、发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复，因此，应及时正确地应用人工呼吸器，休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等治疗，请参阅有关章节。
5、辅助治疗
（1）糖皮质激素 糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助，每日剂量，氢化可的松200—400mg或地塞米松10—20mg。连续3—4天。
（2）防治感染 蛇咬伤的伤口易被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素1500u，预防蛇咬伤，重点应对多蛇地区居民和被蛇咬伤机会较多的人群进行蛇生活习惯和蛇咬伤防治知识的宣传教育，农民、渔民、野外工作者和毒蛇研究人员要根据情况穿戴防护手套和靴鞋，对住宅周围的杂草，乱石要经常清理，使蛇无藏身之地，并有计划地开展捕蛇活动。
11 特别提示
毒蛇咬伤是由具有毒牙的毒蛇咬破人体皮肤，继而毒液侵入引起局部和全身中毒的一类急症。
1、建立建全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。
2、发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底铲除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所。
3、搞好预防蛇伤的基本知识。进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。
4、被毒蛇咬伤后，不要惊慌失措，奔跑走动，应立即坐下或卧下，迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端，绑扎的目的仅在于阻断毒液回流入心脏。
12 参考资料
- ^ [1] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：296-297．
- ^ [2] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：297．
- ^ [3] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：297-298．
- ^ [4] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：298．
- ^ [5] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：298-299．
- ^ [6] 张彧主编．急性中毒[M]．西安：第四军医大学出版社，2008：299．