1 拼音
duō chù ruǎn nǎo mó xià héng xiān wéi qiē duàn shù
2 英文参考
multiple subpial transection
3 手术名称
多处软脑膜下横纤维切断术
4 分类
神经外科/癫痫的外科治疗
5 ICD编码
01.3104
6 概述
多处软脑膜下横纤维切断术是一种治疗药物难治的局灶性癫痫的新手术方法。为Morrell所创用。起初，他在动物大脑运动区和颞下回切断皮质间的水平纤维联系，手术后意外地发现保存了皮质功能。后在用铝乳制成痫灶的动物中，当切断这一致痫灶纤维联系后，癫痫放电消失。这一事实促使Morrell将此方法用于病人。手术原理是基于：①癫痫放电要有皮质神经元的大量的横向或水平的纤维联系，亦即正切性皮质内纤维（tangential intracortical fibers）的完整才能扩散。实验证实在脑皮质上切断部分短的内部连接纤维，可阻碍细胞的同步化放电。据测皮质岛的宽度若大于5mm或水平连接超过5mm，就能维持癫痫放电。故若每隔5mm切断皮质，就可阻止癫痫放电。②脑皮质的主要功能依赖于柱形单位的垂直纤维连接的完整。目前已知柱形单位由10.3～10.4个互相联系的神经元组成，它与软脑膜面垂直并贯穿于整个皮质，称为皮质柱，亦即垂直柱。每个柱通过内在的神经元连接使传入冲动能在柱内进行放大、调制和整合，因而每一个柱在实质上是1个功能单位。若能保存柱形单位的完整，即使切断皮质柱间的水平纤维也不会产生严重的功能障碍。故此手术能不产生重要神经功能缺失又可控制癫痫发作。但此种手术并不是切除致痫灶。只是阻止或限制癫痫放电从起源部位扩散至另一致痫灶部位。
Morrell等实施此手术共32例，切断部位在中央前回的有16例，中央后回的6例，Broca区的5例，Wernicke区的5例。术后均无严重的神经功能障碍。有20例已随访了5～22年，其中55%的病人癫痫发作消失，9例病人癫痫复发，但均为进行性疾病病人（5例为Rasmussen脑炎，3例为肿瘤，1例亚急性硬化性全脑炎）。而且，复发的癫痫灶都不在原手术部位。20例中的18例，在切断区域脑电异常即刻消失，在9例有进行性疾病中之2例，脑电异常持续存在，另7例术中癫痫放电消失，但术后仍复发。
7 适应症
多处软脑膜下横纤维切断术适用于：
1.适用于药物难治性局灶性癫痫，致痫灶位于主要皮质功能区，不能行皮质致痫灶切除术时，常用于中央前回，中央后回，Broca区，Wernicke区，角回和缘上回的局灶性癫痫。
2.临床表现和EEG检查均提示致痫灶位于功能区。
8 禁忌症
可进行传统的皮质致痫灶及病灶切除的病人不宜行此手术。
9 术前准备
1.此手术是一种限制性的切除术，应向病人的家属讲清它的危险和益处，并征得其同意。
2.术前1天停用抗癫痫药。
10 麻醉和体位
局麻或全麻。仰卧，头侧一方。
11 手术步骤
1.马蹄形切口，常规开颅。显露脑皮质的范围要大。先行皮质脑电图描记以确定致癫痫灶，并辨认重要功能区。然后用一种特制的手术刀，该刀由三部分组成：刀、体部（粗钢丝）和手柄。刀长4mm，与钢丝成直角，成钩状。刀刃细小光滑，圆钝，不太锋利，约0.3mm，为一不锈钢片制成。由于此器械具有一定弹性和韧性，故刀与手柄间能灵活调整为各种角度，以适应不同走向的脑回，便于切割。
2.在要纵切的脑皮质区域上，先用小刀尖，尽可能在脑沟深处，于相对无血管的软脑膜上的脑皮质区刺一针样小孔。然后将特制手术刀通过刺开的软脑膜进入皮质下，延伸向前，呈弓状达脑回下（图4.9.6-1），钝钩刀要保持在垂直方向，抬起刀尖，在脑回对侧缘软脑膜下可以看见，但并不穿通软脑膜。接着，将刀轻轻呈垂直拉回，切断皮质的水平纤维，始终保持刀尖在软膜下，勿损伤任何皮质血管，尤其是该脑回对侧脑沟中的血管。取出刀以后，在进刀处的皮质上常有小的出血，可用明胶海绵止血。继而，与第1次切割部位平行并间隔5mm进行纵切（图4.9.6-2），直至所有脑电异常的区域都切开为止，可能有数个脑回。每次切断后引起的出血可形成1条细红线，可作为下次纵切位置的参考标志。
3.切割完毕后，应重复描记ECoG，观察癫痫放电是否消失，如仍有放电需补充切割。
4.缝合硬脑膜，复位颅骨瓣。硬脑膜外放置引流，分两层缝合头皮。
12 术中注意要点
1.仔细行ECoG检查，准确地画出致痫病变的界线。
2.用电刺激辨认出功能区（运动、感觉、语言区）。
3.切开时尽可能保存血供，勿损伤软脑膜，以防纤维母细胞浸润形成致痫灶。
13 术后处理
1.应用甘露醇，地塞米松预防脑水肿。
2.继续服用抗癫痫药物1年，逐渐减药。
14 并发症
仔细的神经系统检查可发现有精神的神经功能缺失。大范围区域皮质切断后可有功能（运动、感觉、语言）障碍。