1 手术名称
蒂在上法咽后壁组织瓣修复术
2 别名
蒂在上咽后瓣法
3 分类
口腔科/腭裂修复术/咽后壁组织瓣修复术
4 ICD编码
27.6211
5 概述
蒂在上法咽后壁组织瓣修复术用于腭裂的修复治疗。
6 咽部解剖
（图10.10.10.1-1～10.10.10.1-3）。
7 适应症
蒂在上法咽后壁组织瓣修复术适用于：
1.软腭过短，腭咽闭合不全者。
2.先天性软腭短小，悬雍垂缺失。
3.软腭愈合后形成较多的瘢痕组织，或软腭瘫痪，不能作正常功能活动时。
4.软腭裂孔无法用其他方法关闭时。
8 禁忌症
1.咽部有明显炎症、咽后壁充血、肿胀者应暂缓手术，待炎症完全消退后，方可考虑手术。
2.有贫血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃体Ⅲ度肿大的病例，尤其是有先天性心脏畸形的病例，均应经有关科室检查和处理后才能手术。
9 术前准备
应在术前制作好腭护板，并试戴1～2d后，使之习惯进食。其后缘过长者应磨去，以防止引起恶心呕吐。
术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻，每日4次。
备血150～200ml。
成年病人术前1～2d需做口腔洁治，并经常含漱朵贝尔液。
术前1h，皮下注射适量阿托品。
手术晨禁食，手术推迟较晚进行的病儿，可在术前4h服用糖水200ml左右。
10 麻醉和体位
为了手术操作的方便，应该选择从口腔作气管内插管全麻。
采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉，最好为鼻腔插管，或插管给氧，静脉复合麻醉。麻醉不宜过深，应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%～0.5%普鲁卡因少量，以加强麻醉效果，减少局部出血。垫肩，保持头后仰位，插管上连接的麻醉管偏向一侧，麻醉师居于侧方，有利于术者操作。
11 手术步骤
11.1 1.瓣的设计
组织瓣的大小以能与软腭相接触，张力不大，而且创面可以瓦合式缝合为宜。一般组织瓣宽1.5～2cm，长4～6cm，成人约6cm×2cm，小儿可根据情况酌减。瓣的蒂部应适当宽些，以保证组织瓣有充足的血液循环。瓣的蒂部位置，一般应做在相当于第一颈椎或软腭水平（图10.10.10.1-4）。
11.2 2.局部麻醉
用含有肾上腺素的0.5%普鲁卡因液少许，在设计的组织瓣处于椎前筋膜浅面作浸润麻醉，以利于组织瓣的剥离和止血。
11.3 3.瓣的切取
沿所设计组织瓣的边缘切开，切口深达颈椎前筋膜浅面，即切穿咽后壁黏膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与颈椎前筋膜之间小心剥离，形成咽后黏膜肌肉瓣（图10.10.10.1-5），继以肾上腺素纱条压迫止血。咽后壁伤口经适当潜行分离后，直接拉拢缝合；或两侧向中间拉拢一部分，固定在相当的位置上，以缩小创面。
11.4 4.瓣的转移
先在软腭裂隙两侧鼻腔黏膜上各作一长约2cm，宽约1cm，蒂在软腭后缘的鼻腔黏膜舌形瓣（此时可用缝线牵拉软腭，以显露其鼻腔面），将该两个舌形瓣翻转向口腔，组织面朝上，在中线缝合两舌形瓣，然后将咽后壁瓣转移覆盖在舌形瓣的组织面上，作瓦合式缝合（图10.10.10.1-6），完成蒂在上的咽后壁瓣移植。另外，也可不在软腭上翻舌形瓣，而将咽后壁瓣直接与软腭裂隙鼻腔侧创缘缝合（图10.10.10.1-7），再缝合软腭肌层及口腔侧黏膜（图10.10.10.1-8，10.10.10.1-9）。
11.5 5.其他手术步骤与腭裂两大瓣法相同。
12 术中注意要点
1.咽后壁瓣的宽度与手术效果有直接关系，如太狭小就不能得到完善的“腭咽闭合”；如太宽则可造成鼻咽腔狭窄或闭塞，引起呼吸困难或无鼻音的发音等缺点。因此，瓣的宽度在术中设计时应引起重视。一般儿童瓣的宽度为1.5cm，成人约为2cm。
2.咽后壁瓣蒂的位置与发音有关，在术中设计时，对蒂上法的咽后壁的蒂应在第一颈椎或软腭平面，这样瓣收缩时上提软腭，腭咽闭合部位与腭帆提肌收缩在同一水平，使发音效果较好。
3.咽侧壁的深层有颈内动脉等大血管通过，在关闭咽后壁伤口做潜行分离时，不要涉及咽侧壁，以免损伤大血管。
13 术后处理
蒂在上法咽后壁组织瓣修复术术后全身注射抗生素、鼻腔滴注呋喃西林麻黄麻黄素合剂以控制感染，其他无特殊处理。缝线可不必拆除，任其自行脱落。
14 并发症
感染后可导致咽后壁瓣坏死脱落。
临床上有时可见咽后壁瓣萎缩变细，偶有不适及异物感。