1 拼音
dǐ qià guān jíe qián rù lù hé gù dìng
2 手术名称
骶髂关节前入路和固定
3 别名
骶髂关节前方入路固定手术
4 分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/骨盆骨折的手术治疗/骨盆骨折的切开复位固定术
5 ICD编码
79.3904
6 概述
骨盆是由骶骨、尾骨和两侧髋骨（髂骨、坐骨和耻骨）连接而成的坚强骨环。两侧髂骨和骶骨构成骶髂关节。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重力通过骨盆传递到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。骨盆并保护着盆腔内的重要脏器。
骨盆环分前后两部分：后部是承重主弓，直立位时重力线经骶髂关节至两侧髋关节为骶股弓（图3.5.12.2.2-0-1）；坐位时重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓（图3.5.12.2.2-0-2～3.5.12.2.2-0-7）。骨盆内血管十分丰富，盆壁动静脉支紧贴盆壁而行并相互吻合成环。盆腔脏器有伴其动脉的静脉支和异常丰富的静脉丛（图3.5.12.2.2-0-8，3.5.12.2.2-0-9）。后者又多围绕盆腔内壁，且相互通连。骨盆骨折时易使邻近的血管损伤而引起大出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状。此外，骨盆主要由松质骨构成，血液供应很丰富，骨折断面可大量渗血，骨盆后壁骨折和骨盆的多发骨折尤易并发大量出血。
骨盆骨折多为强大的外力所致。严重者常并发失血性休克、腹膜后血肿、盆腔或腹腔脏器撕裂伤等合并伤。因此，处理这类伤势复杂和有生命威胁的损伤，其原则是优先抢救危及生命的合并伤，如有明显的脏器损伤或大的血管出血，则剖腹探查。打开后腹膜间隙是禁忌的。控制出血最好的方法是尽早将骨折复位和用骨外固定维持骨折的整复，这有利于控制出血，减轻疼痛和促进全身情况的稳定。即便在需要施行剖腹探查的病人，用外固定器先将骨盆骨折固定，亦便于搬抬病人和抗治休克。
使用外固定器治疗骨盆骨折是急诊外科抢救病人生命的治疗方法，自20世纪70年代起已在欧洲和北美推广应用，目前它已被公认为对严重骨盆创伤病人能确实稳定骨盆骨折的一种治疗方法。它既可控制骨断端出血，又能迅速减轻疼痛和便于翻身。骨盆骨折的严重程度取决于骨盆环稳定性受损害程度和有无并发伤，后者又多与骨盆环遭受破坏的程度相关。骨盆骨折各式各样，有多种分类方法，就使用外固定的适应证而言，可按骨盆环稳定性受损程度将骨折分为三类：
1.骨盆环仍保持完整的孤立性骨折（Ⅰ型） 骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、单一的耻（坐）骨支骨折及孤立的骶骨横断骨折，未破坏骨盆环的完整性与稳定性，无需使用外固定器治疗。
2.骨盆环单处骨折（Ⅱ型） 包括单侧耻骨上下支骨折、髂骨体骨折、耻骨联合轻度分离与骶髂关节半脱位（图3.5.12.2.2-0-10）。这类骨折仅在一处造成骨盆环的连续性中断，骨盆环仍较稳定，骨折亦多无明显移位。耻骨联合分离和骶髂关节半脱位整复后，应用外固定器固定可早期离床活动，减少卧床和避免用骨盆兜带悬吊或用石膏裤之苦。
3.骨盆环的联合骨折（Ⅲ型） 骨盆环有两处完全断裂而失去其稳定性，并发症发生率和病死率高。这种严重型骨盆骨折可再分为两种类型：①骨盆前环双侧耻骨上下支骨折；②骨盆前环与后环联合骨折，骨盆分为两半而完全失去稳定性。常见的是耻骨联合分离和一侧骶髂关节脱位或髂骨、骶骨骨折，或者为单侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位或骶骨、髂骨骨折（图3.5.12.2.2-0-11）。骨盆变形因外力作用不同而异。前后向挤压力是造成骨盆外翻外旋和前部张开变形（分离型），侧方挤压将使伤侧半个骨盆向中线移位和内翻内旋变形（压缩型），沿身体纵轴外力则造成伤侧骨盆向头侧移位（垂直剪切分离型）。骨盆前环耻骨段两处断裂适用外固定器治疗，可使前环的分离或重叠获得满意的复位。对合并尿道、膀胱损伤或阴道、直肠伤的开放性骨折，术后用骨外固定便于观察和处理伤口。前后环联合骨折脱位，骨外固定前应先做股骨髁上大重量牵引，待半侧骨盆环骨折脱位已复位，再安装骨盆外固定器。如半侧骨盆骨折脱位难以复位，则应切开复位，骶髂关节用2～3枚螺钉内固定，用骨盆外固定器加压固定前环骨折或耻骨分离。单纯用骨盆外固定器固定没有可靠的稳定力，必须配合下肢骨牵引或结合手术治疗（图3.5.12.2.2-0-12）。骨盆骨折的影像表现见（图3.5.12.2.2-0-13～3.5.12.2.2-0-14）
7 适应症
骶髂关节前入路和固定适用于：
对于高能创伤常引起的血液动力学和骨盆环不稳定的骨折单纯采用非手术治疗或外固定器治疗不能达到可靠的稳定，必须配合下肢骨牵引或结合手术治疗。
1.单侧或双侧损伤造成后弓完全损伤，骨折垂直不稳定，单纯应用前方外固定架不能控制后方骶髂关节复合体的运动者，包括单侧髂骨骨折、骶髂关节脱位、骶骨骨折，以及双侧骨折。
2.开放骨折，需同期处理盆腔脏器损伤者，可进行必要的内固定治疗。
3.重建期治疗 大量研究表明，骨盆骨折伴有明显的远期病残率，尤其是伴有骶髂关节移位者。
8 术前准备
1.对于不稳定骨盆骨折的病人，若经早期的大量液体输注抗休克治疗后仍有血流动力学仍不稳定时，应急诊行外固定以利复苏。其优点为：①通过减少腹膜后的容量，而产生对腹膜后血肿有填塞作用；②减少骨折面的活动，更有效地促进血凝块形成；③提高病人在运输和CT等检查时的活动能力。
2.优先处理合并的内出血及盆腔脏器损伤，必要时进行血管造影和选择性栓塞损伤的血管，早期固定骨盆和其他骨骼的损伤。
3.X线检查 为了明确骨盆旋转、移位以及骶髂关节结构的变化，应拍摄骨盆前后位和40°尾端入口位和40°头端出口位像，入口位像主要显示半侧骨盆有无旋转畸形或前后移位。出口位像主要显示半侧骨盆有无垂直移位、骶骨骨折和前骨盆有无变宽或骨折。如半侧骨盆向头侧移位1cm以上则为垂直不稳定性骨折。
4.CT检查 CT检查可评估普通X片上显示不清楚的骨盆环后部。另外，通过CT三维螺旋重建可以对骨盆骨折的情况得到直观而全面的了解，CT还可显示进入髋臼且影响治疗计划的微小移位的骨折线。
5.一般骨盆骨折的手术复位和内固定应延迟几天进行，以便评估和治疗威胁生命的损伤，制定术前计划和准备必须的器械。通过复习文献，有学者认为骨盆骨折的最终手术固定应至少在伤后4天患者的生理状况适合手术后进行。也有学者认为经过合适的术前计划、复苏和骨盆固定后，也可在损伤后24小时内进行手术。
9 麻醉和体位
1.麻醉 气管内插管全身麻醉。
2.体位 仰卧位。
10 手术步骤
骶髂部骨折的治疗一般应在伤后5～12d进行。手术沿髂骨前嵴做Smith-Peterson的上半切口（图3.5.12.2.2-1A）。切口向前延长至髂嵴的最上部，向下达髂前下棘，骨膜下分离髂肌，向内侧牵开髂肌和腹腔脏器，暴露骶髂关节。注意勿损伤关节内侧2～3cm的腰5神经根，将两个尖Hohmann拉钩插入骶骨翼，向内侧牵开腹腔脏器，仔细操作，间断性牵拉，避免髂腹股沟和腰骶神经损伤。当骶髂关节通过筋膜后显露后，助手控制腿部，用髂嵴上的大骨钳复位半骨盆。复位时，通常需要一边向远端牵引腿部，一边内旋半侧骨盆，不可剥离关节的软骨面。复位后用两个双孔动力加压钢板和4.5mm螺丝钉将骶骨翼固定于髂骨上（图3.5.12.2.2-1B），置引流后关闭软组织，前方安置简单的长方形外固定架。
11 术中注意要点
髂骨翼骨折可通过前方的腹膜后切口显露，避免从髂骨上剥离外展肌的起点，用尖复位钳复位，以3.5mm重建钢板和标准松质螺丝钉固定。
12 术后处理
病人保持卧床1或2天后，扶拐或应用助行器保护患肢接触负重活动。