大网膜扭转

目录

1 拼音

dà wǎng mó niǔ zhuǎn

2 英文参考

torsion of greater omentum

3 概述

大网膜是腹腔内最大的腹膜皱襞,近侧分别起于胃大弯及横结肠,向下延伸时互相融为一体。远侧游离于腹腔下缘呈裙状,覆盖在内脏的表面,活动度较大。大网膜的长度、宽度、厚度及形态差异较大,含有丰富的血管和淋巴管,并有大量脂肪沉积(图1)。

大网膜扭转(torsion of greater omentum)系指大网膜沿其纵轴发生移位,可由轻度的血管狭窄致水肿,直至完全闭塞导致梗死及坏疽。Marchett(1851)首次在临床上报道本病,迄今文献报道约250例,是一种少见急腹症。男性患者多于女性,发生年龄3~75岁,多见于25~50岁,以肥胖者为多,本病可引起明显腹痛和胃肠道症状,不易与其他急腹症相鉴别。

4 疾病名称

大网膜扭转

5 英文名称

torsion of greater omentum

6 分类

普通外科 > 网膜和肠系膜疾病 > 网膜疾病

7 ICD号

K92.8

8 流行病学

大网膜扭转发病年龄多在25~50岁之间,男多于女,男女之比为2∶1,病程较短,为24~48h。个别病人有反复发作的历史。Afendulov 等(1985)在10143次急腹症探查中发现大网膜扭转10例,发生率为0.09%,而Golovanov等(1990)分析38例儿童的原发性大网膜疾病中,发现大网膜扭转共16例,占42.1%。

9 病因

大网膜扭转可分为原发性和继发性2类。

9.1 原发性大网膜扭转

原发性大网膜扭转相当少见,其病因不很清楚,一般认为与下列因素有关:

(1)形态异常如网膜上有一舌形突出,副网膜,双层网膜,带窄蒂的大而厚的网膜及肥胖者大网膜上有不规则的脂肪沉积等。

(2)网膜上静脉曲张而动脉正常。

(3)足以引起大网膜移动的因素,如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起肠蠕动、咳嗽等使腹内压增高等。原发性大网膜扭转均为单极的,只有1个固定点。

9.2 继发性大网膜扭转

继发性大网膜扭转较原发性多见,多由于大网膜与腹腔某一病灶如肿物、炎性病灶,甚或疝囊,手术后切口或瘢痕之间产生粘连,这样形成了2个固定因素(即为双极的),在2个固定点之间中央部的网膜发生扭转。这种情况常见于腹股沟疝的病人,约占全部病例的2/3。继发性大网膜扭转的成因与原发性的第3点因素相同。网膜上的囊肿或肿瘤也很容易发生扭转。另一类型为原发性扭转,可以在无腹内疾病情况下发生,与粘连及肿瘤等无关,无明确的原因,可为网膜的畸形,如自由缘突出呈燕尾状,脂肪的量或位置的变异,静脉过多或皱缩以及动力增加,网膜中有非特异性炎性病灶等,均可能是发生扭转的易患因素等。另外突然咳嗽、改变体位,提拿推移重物,亦可为诱发因素。有的学者推测网膜扭转常见是可逆性的,也可多次发生。发生扭转后,扭转的远端可出现淤血以至发生梗死。

10 发病机制

不论是原发性还是继发性大网膜扭转,网膜总是围绕一中枢点而旋转,通常为顺时针方向扭转。可为网膜全部或部分扭转,部分扭转者右侧多于左侧。

网膜扭转多为急性,很少发生多次扭转者。其后果与扭转的程度、时间及血运障碍等有关。

10.1 急性循环障碍

扭转发生后首先引起静脉回流受阻,远侧网膜将出现充血及水肿,进而引起出血,可导致浆液血性渗液。如果病变持续较久将发生急性出血性梗死甚至网膜段坏死。

10.2 慢性循环障碍

因扭转程度较轻,而且扭转是缓慢发生的。此时大网膜的血液供应缓慢减少,逐渐发生网膜组织的纤维化,也可不引起急腹症。

10.3 网膜的自家切除

网膜段坏死未能及时切除,部分被绞窄的网膜逐渐萎缩及形成纤维块状物,甚至可脱落成为腹腔内游离物。

11 大网膜扭转的临床表现

11.1 主要症状

以腹痛为主,常突然发生且进展迅速。腹痛首先位于脐周,以后局限于右下腹部,呈隐痛或胀痛,开始尚能忍受,以后渐为持续性疼痛阵发性加重,活动或改变体位时更加明显,类似急性阑尾炎的转移性腹痛的特点。约50%病人伴随有恶心、呕吐、腹胀及低热。

11.2 主要体征

右下腹或下腹部出现腹膜刺激征,即压痛、反跳痛及肌紧张。扭转的大网膜过大时,有时在右下腹尚可能触到肿块,伴压痛,但边界不甚清楚。因腹股沟疝引起的继发性大网膜扭转,有时在腹膜沟区触到有压痛的肿块。

12 实验室检查

血常规检查,可有白细胞计数中度增加。

13 辅助检查

13.1 影像学检查

腹部B超及CT,仅能提供右下腹包块的存在。

13.2 诊断性腹腔穿刺

可抽出少许浆液血性渗出,对诊断有一定意义;而腹腔镜检查可以获得正确的诊断。

14 诊断

由于本病较少见,术前依靠临床表现难以准确诊断。大部分患者有较大范围的压痛及轻度反跳痛,有时可触到包块。术前常误诊为阑尾炎或胆囊炎。若在腹股沟部触及一压痛性肿物,又没有其他肠道疾病的症状时应疑为此病,且应及时剖腹探查。术中如发现网膜静脉怒张及腹腔内有少量血性腹水,而又未发现其他脏器病变,应考虑此病的可能;有时可见到扭转的大网膜伴充血、水肿或坏死,则可确立诊断。Mainzer等收集165例,术前仅1例诊断正确。辅助检查约半数患者末梢血白细胞增高。

15 鉴别诊断

右侧腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎及卵巢囊肿扭转相鉴别。

16 大网膜扭转的治疗

大网膜扭转的治疗是切除受累的大网膜,切除范围应稍广,包括由于扭转造成网膜静脉栓塞的部位,通常在扭转部分以上2~3cm作切除。对继发性扭转者尚应处理发病诱因,如疝、腹盆腔肿物及粘连等。

17 预后

预后良好。

18 相关检查

白细胞计数

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