1 拼音
dǎn zǒng guǎn náng zhǒng zào kǒu shù
2 英文参考
choledochocystostomy
3 手术名称
胆总管囊肿造口术
4 别名
总胆管囊肿造口术
5 分类
小儿外科/胆管疾病的手术/胆总管囊肿手术
6 ICD编码
51.51
7 概述
胆总管囊肿造口术用于胆总管囊肿手术治疗。 胆总管囊肿，目前已统称为胆管扩张症，是儿童胆道系统多见的先天性畸形。扩张的胆管呈球形、梭形，可以累及肝总管，甚至肝内胆管。1723年Vater和Ezler首先描述了梭形胆管扩张症。1853年Douglas报道了第1例胆总管扩张症并推测本病为先天性。此后直到1959年Alonso-Lej等报道了2例，同时收集了文献报道的94例胆管扩张症病例并将其分为3个类型，根据不同类型提出了不同的治疗方案。从而为进一步认识本病打下了基础。此后O′Neill于1971年，Todani于1977年将本病进行了新的分型。
关于本病的病因认识，目前多数专家倾向于认为胰胆合流异常是本病形成的重要原因。胆总管与胰管在进入十二指肠壁前提前汇合，由于缺乏Oddi括约肌的环绕，压力高的胰液向压力低的胆总管反流，反流的胰液在胰酶的作用下，使胆总管壁逐渐扩张形成胆管扩张症（图12.16.2.1-0-1，12.16.2.1-0-2）。
另外，胆总管下端先天性狭窄或扭曲，胆总管壁发育缺欠，也可能是胆总管囊肿的诱因。
胆总管囊肿的壁厚约0.2～0.6cm，质地坚硬，由致密结缔组织构成。内层无上皮细胞，多伴有炎症改变，严重时有脓性渗出物覆盖。有时胆管壁有胆色素结石附着。由于囊肿的坠积作用，扩张远端的胆管可以发生扭曲，加之本身的狭窄和退变，有时在术中甚难找寻。囊肿近端的胆囊管、胆囊被动性扩张。肝总管及肝内胆管有时也可发生不同程度的扩张。肝脏有胆汁淤积，严重时可发生胆汁性肝硬化，少数病例可发生癌变（图12.16.2.1-0-3，12.16.2.1-0-4）。
胆总管扩张的类型可分为以下3型：①肝外型：囊肿局限于胆总管或肝管，又可详细分为胆总管囊性扩张型、胆总管憩室型，胆总管口囊性脱垂型以及胆总管、肝总管囊性扩张型等，占胆总管囊肿中的绝大多数。②混合型：胆总管囊性扩张合并肝内胆管单个或多个囊性扩张。③肝内型：此型已不属于胆总管囊肿，但其病因可能与胆总管囊肿相似（图12.16.2.1-0-5，12.16.2.1-0-6）。
8 适应症
胆总管囊肿造口术适用于：
1.囊肿继发感染，病情严重或已有胆汁性腹膜炎征象。
2.巨大的囊肿，病儿一般情况差，不能耐受内引流手术。
3.病儿已进行内引流手术，术后合并囊肿内感染，持续高热，应用抗生素不能控制感染时，应及时行外引流术。施行外引流手术术后损失的胆汁较多，容易引起电解质紊乱，故一旦条件成熟，应尽快实施二次手术行囊肿切除，肝管空肠吻合术。
4.囊肿继发穿孔，病儿情况不好，适宜于穿孔修补加做外引流术。
9 禁忌症
1.病儿情况允许做囊肿切除时应首先行根治性手术。
2.因外引流术可导致水电解质平衡紊乱，故需要做姑息性手术时最好先考虑做囊肠吻合术，除非病儿已临近休克状态不能耐受时。
10 术前准备
1.病儿临床表现发热、黄疸及肝功能损害时，说明囊肿继发感染，先应用抗生素，待感染控制后再行手术。如感染不能控制，病儿情况恶化，应考虑先行外引流手术，以挽救病儿生命。
2.病儿一般情况较差时，术前应加强支持疗法、包括输全血、血浆等。
11 麻醉和体位
全身麻醉，气管内插管。病情稳定时，也可行基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉。体位为仰卧位，后背部略垫高。
12 手术步骤
1.切口 右侧上腹部腹直肌切口或肋缘下斜切口（图12.16.2.1-1）。
2.切开腹壁各层，显露囊肿，用生理盐水纱布垫围绕囊肿，保护游离腹腔，防止切开囊肿时胆汁污染腹腔。
3.用穿刺针刺入囊肿前壁，吸尽胆汁。
4.在穿刺点周围以2-0丝线做荷包缝合，离开内层荷包缝线1cm处再做第2个荷包缝合，然后在内层荷包线中央以尖刀切开囊壁一个小孔，放入20～24号的蘑菇头状乳胶管，收紧内层荷包线，再收紧外层荷包缝线，使囊肿切开处充分内翻（图12.16.2.1-2）。
5.在关腹前将造口周围的囊壁与造口穿出腹壁处的壁层腹膜固定数针，以防胆汁漏入腹腔。逐层缝合腹壁，妥善固定导管，防止扭曲及脱出。
13 术中注意要点
胆总管囊肿位于右上腹部，囊肿巨大时，压迫周围组织和器官，引起解剖上的变化。因此，术中要仔细探查，了解局部解剖关系，避免误伤周围脏器。
14 术后处理
胆总管囊肿造口术术后做如下处理：
1.术后禁食、胃肠减压、静脉补液，应用抗生素预防感染。
2.如有外引流，应接无菌袋。每日记录引流的胆汁量、色、性质及有无浑浊等。如果怀疑有感染时，要及时做细菌培养，并选用敏感的抗生素。
3.外引流丢失胆汁多时，应及时补充电解质防止发生电解质紊乱。
15 并发症
1.外引流管脱出或扭曲，表现为胆汁引流量突然减少。此时应对造口管进行检查，可注入少量生理盐水，检查造口管是否通畅。必要时注入35%泛影葡胺10ml，在透视下观察造影剂是流入胆管还是进入游离腹腔。如为后者，说明造口管脱落，胆汁不断流入腹腔，应立即手术修补造口，重新安放造口管。
2.外引流病儿损失大量胆汁，久之可引起严重电解质紊乱，应及时检验，予以补充。