1 拼音
dǎn dào huí chóng zhèng de shǒu shù
2 英文参考
operation of roundworm in bile duct
3 手术名称
胆道蛔虫症的手术
4 别名
operation of ascariasis of biliary tract
5 分类
小儿外科/胆管疾病的手术
6 ICD编码
51.42
7 概述
我国广大农村儿童蛔虫感染率仍较高，以学龄儿童发病者居多。蛔虫喜寄生于回肠，寄生于肠道的蛔虫受到某些因素的激惹后可窜入上消化道，加之蛔虫有钻孔的特点，当Oddi括约肌松弛时，嗜碱性的蛔虫便可乘机钻入胆道。蛔虫钻入胆道的过程中刺激括约肌引起强烈收缩，病儿表现阵发性上腹部绞痛，甚至引起胆管炎、胆管出血、穿孔。蛔虫在胆道内死亡后可形成结石核心及感染源（图12.16.3-1）。
小儿胆道管腔细小，管道较短，钻入的蛔虫往往头部已进入肝管，但体部仍悬于十二指肠，因此有时可借Oddi括约肌松弛及胆道内压增高及虫体卷曲时退出胆道，故胆道蛔虫症绝大部分可经非手术治疗而治愈。文献报道仅2.5%须经手术治疗。
8 适应症
胆道蛔虫症的手术适用于：
1.胆道蛔虫症经非手术治疗5～7d后症状未见好转，仍有剧烈而频繁的上腹部绞痛时。
2.胆道蛔虫症经胆管造影证实蛔虫在胆道内已死亡。
3.阵发性腹痛转为持续性腹痛，体检时上腹部肌紧张，临床怀疑胆管穿孔及腹膜炎时。
4.合并重度胆管炎，病儿体温在39℃以上，黄疸、肝大、上腹部肌紧张、中毒症状严重，经抗感染治疗不能控制时。
5.合并胆道出血或急性胰腺炎时。
9 术前准备
1.不典型病例，可做静脉胆道造影，B超检查，进一步明确诊断。少数诊断困难的病例可行ERCP检查。
2.有严重感染及中毒症状者应禁食，补液纠正酸碱平衡的紊乱，应用抗生素预防感染。
3.积极非手术疗法，包括应用解疼镇静药物、中药及驱虫治疗。
4.并发黄疸时肌注维生素K3治疗。
5.术前放置胃管。
10 麻醉和体位
全麻插管或硬脊膜外阻滞麻醉。仰卧位。
11 手术步骤
1.切口 右上腹肋缘下弧形切口或右侧腹直肌切口。
2.进入腹腔后，盐水纱垫保护肝脏。助手将肝脏向上牵开，将胃拉向左侧，显示肝十二指肠韧带，详细探查胆道及肝脏、胆囊。术者左手示指伸入网膜孔内，以拇指放在肝十二指肠韧带内触摸胆总管。如胆总管内有索状物即为蛔虫，但如果触不清蛔虫时，也应切开胆总管进行探查（图12.16.3-2）。
3.切开胆总管取虫 切开肝十二指肠韧带分出胆总管，在胆总管下部穿刺，抽出胆汁后，在穿刺点两侧以2-0丝线缝合两针，作为牵引线，在两牵引线间纵形切开胆总管1cm（图12.16.3-3）。吸尽胆汁，用取虫钳伸入胆总管夹取蛔虫。同时不断按摩左右肝管。仔细检查左右肝管。有多条蛔虫同时钻入胆道时，应全部取出。取虫后 左右肝管及胆总管下端用生理盐水冲洗，以探条向胆总管下端扩张，检查壶腹部是否通畅（图12.16.3-4）。
4.胆总管引流 向胆总管内安放T形管，胆总管以2-0丝线间断缝合。T形管从切口或上腹部另戳孔引出，于肝下放置烟卷引流。关闭切口（图12.16.3-5）。
有的作者主张如无胆道感染时，可不必放置T形管而直接缝合胆总管。但多数人认为取虫术后Oddi括约肌水肿痉挛，另外病儿胆道系统多有感染存在，T形管引流可降低胆管压力，待胆汁引流通畅后，可促进胆管的炎症及水肿迅速消退，故主张安放T形管的占多数。
5.术中驱虫 安放T形管前，可将导尿管放入胆总管远端，并通过壶腹进入十二指肠，向十二指肠腔注入驱虫药，但不宜向肠腔内灌入氧气法驱虫，否则会加重术后腹胀。
6.胆囊 除非有急性炎症或胆囊已坏死，不必常规切除胆囊。
12 术中注意要点
1.术中应彻底清除胆管内的蛔虫，反复冲洗胆管及肝管，以便去除蛔虫卵，防止术后形成胆管结石。
2.取虫过程中所用钳体不能太大，操作中应防止损伤胆管壁。
3.如合并肝脓肿时，如果脓肿距肝表面不深时，可做切开引流。脓肿太小，且位置较深时，可采取非手术法治愈。
4.术中尚应了解消化道蛔虫的分布及数量。
5.安放T形管的两臂不要过长。缝合胆总管应严密，防止由于缝合疏漏导致胆汁外溢造成腹膜炎。
13 术后处理
胆道蛔虫症的手术术后做如下处理：
1.禁食、胃肠减压、静脉补液、应用抗生素预防感染。
2.每日记录T形管的胆汁流量，定期做显微镜检查，以便了解有无蛔虫卵或感染存在。
3.如引流管阻塞时，可用生理盐水冲洗。有时阻塞系肠道内蛔虫再次钻入所致，可向胆道内注入生理盐水，试将蛔虫挤入肠腔。
4.T形管的拔除 术后经过顺利，体温正常，黄疸消退，引流液逐日减少时，可于术后2～3周夹管。如无不适，于3周后拔除。
5.肠功能恢复后可经口进食，并服驱虫药物。
6.如T形管内不断有蛔虫爬出时，应积极口服驱虫药驱虫。
14 并发症
1.腹腔或隔下感染 胆道蛔虫多合并感染，术中切开取虫可能污染腹腔，所以在T形管安放完毕后，应用大量生理盐水冲洗腹腔，腹腔内放置烟卷式引流，应用抗生素治疗。
2.T形管脱出或扭曲，均在临床上表现为胆汁突然减少，前者更为危险。术后早期T形管脱落是严重的并发症，应及时手术修补胆管并重新放置。术后妥善固定，防止再脱。
3.胆瘘 拔除T形管后，引流口不断流出胆汁，经久不愈时，证明胆总管下端梗阻，应再次手术解除梗阻。