1 拼音
dà nǎo tū miàn nǎo mó liú lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《大脑凸面脑膜瘤临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
大脑凸面脑膜瘤临床路径（2019年版）
4.1 一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）。
行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现
（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现。
（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化。
（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现。
（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。
2.辅助检查
（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。
（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长T1、T2信号影，注射造影剂后60%～70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”，为其较特异的影像特点。
（3）根据患者情况，可选择行以下检查：①脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;②DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。
2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为12～16天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）2～5天
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、血型。
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸部X线平片。
（4）头颅CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描。
（5）头颅MRI。
（6）电生理功能检查。
（7）认知功能评定。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查，明确肿瘤与颅内血管、传导束的关系。
3.根据患者病情或年龄＞65岁，行心、肺功能检查。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药，建议使用第一代、第二代头孢菌素。MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院第3～6天
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤10天
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。
3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素等。
4.1.10 （十）出院标准
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）
行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14～16天
时间 | 住院第1天 | 术前准备期（住院第2～4天） | 预约手术日（住院第3～5天） |
主要诊疗工作 | o 询问病史及体格检查 o 完成入院常规文书签字 o 上级医师查房 o 术前系统、认知、DVT风险评估 o 初步确定手术方式和日期 o 向患者和家属交代围手术期注 意事项和可能出现的病情变化 o 完成病历书写 | o 整理并汇总辅助检查结果 o 上级医师查房 o 完成术前准备与术前评估 o 完成必要的相关科室会诊 o 预约术中电生理监测（必要时） o 术前讨论 o 完成术前小结，术前讨论记录 | o 术者术前查房，完成相关记录 o 根据术前检查结果，术前讨论，明确诊断，决定术式，制定围手术期治疗方案 o 向患者和（或）家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、麻醉知情同意书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 二级护理 o 普食 o 降颅压或激素治疗（必要时） o 预防癫痫药物（必要时） 临时医嘱： o 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能） o 心电图，胸片 o MRI平扫加强化（冠、矢、轴），酌情行功能磁共振fMRI、MRV、MRA、DTI等检查，病变区域颅骨质薄层CT扫描（冠、轴） o 脑电图、电生理检查（酌情） o 心、肺功能、下肢深静脉超声（视患者情况而定） o 相关科室会诊（必要时） o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 根据病情变化下达医嘱 o 执行会诊意见（必要时） 临时医嘱： o 院内会诊（呼吸、循环、内分泌等）（必要时） o 在局麻/全麻下行全脑DSA造影（酌情；必要时栓塞） o 执行会诊意见（必要时） | 长期医嘱： o 根据病情变化下达医嘱 o 执行会诊意见（必要时） 临时医嘱： o 执行会诊意见（必要时） o 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术 o 备皮 o 抗菌药物皮试 o 根据手术情况备血 o 麻醉科会诊（必要时） o 标记手术侧别 |
主要护理工作 | o 入院护理评估及入院宣教 o 观察神志、瞳孔及生命体征 o 完成首次护理记录 o 遵医嘱完成化验检查 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 全脑DSA检查前准备及宣教 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统状况 o 术前宣教 o 完成术前准备 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 心理护理及基础护理 o 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医生签字 |
时间 | 手术日（住院第4～6天） | 术后第1天（住院第5～7天） | 术后第2天（住院第6～8天） | ||||||
主要诊疗工作 | o 术前核对患者、疾病、病变部位 o 术中电生理监测（必要时） o 实施手术 o 术后上级医师查房 o 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项 o 观察术后病情变化 o 完成手术记录 o 完成术后病程记录 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 根据引流情况决定是否拔除引流管 o 注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验 o 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） o 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情 o 注意化验指标有无异常，酌情处理 o 完成病历书写 | o 注意病情变化 o 注意是否有发热、脑脊液漏等 o 必要时行腰椎穿刺采集脑脊液 o 拔除引流管，切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 o 停用预防性抗菌药物 o 完成病历书写 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 生命体征监测 o 多功能监护，吸氧 o 流食（术后无吞咽障碍者）/胃管鼻饲（伴有吞咽障碍者） o 引流护理（术中置放引流者） o 降颅压，补液 o 预防性抗菌药物，激素，抑酸等药物 o 神经营养药（必要时） o 预防癫痫药物（必要时） o 控制血压和血糖等药物 临时医嘱： o 术中预防性抗菌药物 o 术后化验 o 根据病情需要下达相应医嘱 | 长期医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： o 根据病情变化下达医嘱 o 换药、拔除引流管（酌情） o 头颅CT（酌情） o 根据血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理 | 长期医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： o 复查血常规、肝肾功能及血电解质（必要时） o 根据病情变化下达医嘱 o 换药、拔除引流管 | ||||||
主要护理工作 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 o 有引流管者观察引流液性状及记量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 o 有引流管者观察引流液性状及记量 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 进行术后宣教及用药指导 o 完成护理记录 | ||||||
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | ||||||
护士签名 | |||||||||
医师签名 | |||||||||
时间 | 术后第3天 （住院第7～9天） | 术后第4～6天 （住院第8～12天） | 预约出院（术后第7～9天）（住院第11～15天） | 出院日（术后第8～10天）（住院第12～16天） | |||||
主要诊疗工作 | o 上级医师查房，注意病情变化 o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 o 注意化验指标有无异常 o 注意是否有发热、脑脊液漏等，必要时行腰椎穿刺采集脑脊液 o 根据患者状态，酌情调整激素、抑酸、脱水、补液药物用量，逐渐减量 o 完成病历书写 | o 上级医师查房，观察病情变化 o 注意有无发热、脑脊液漏等 o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时穿刺抽吸加压包扎 o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 o 完成病历书写 | o 上级医师查房，观察病情变化，确认是否符合出院标准 o 注意有无发热、脑脊液漏等 o 切口换药，注意有无皮下积液，必要时穿刺抽吸加压包扎 o 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 o 完成病历书写 | o 上级医师查房，判断能否出院：切口愈合评估；明确有无手术并发症；根据肿瘤切除情况或肿瘤免疫组化结果判断是否需要进一步放疗 o 完成出院记录、病案首页、出院证明等 o 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 | |||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 | 长期医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 o 切口换药 o 血液化验检查 o 腰椎穿刺测压、放液（必要时） | 长期医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 临时医嘱： o 根据病情变化调整医嘱 o 切口换药 o 血液化验检查 o 腰椎穿刺测压、放液（必要时） | 出院医嘱： o 出院带药 o 康复治疗（酌情） o 放射治疗（酌情）（残余肿瘤或根据免疫组化结果决定） o 术后定期复查头MR+C（3、6、12、24个月） | |||||
主要护理工作 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 完成护理记录 o 指导术后患者功能锻炼 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察患者神志、瞳孔及切口情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 指导术后患者功能锻炼 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 o 遵医嘱给药并观察用药后反应 o 遵医嘱完成化验检查 o 预防并发症护理 o 进行心理护理及基础护理 o 指导术后患者功能锻炼 o 进行出院指导 | o 完成出院指导 o 指导患者办理出院手续 o 完成护理记录 | |||||
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | |||||
护士签名 | |||||||||
医师签名 | |||||||||
5 临床路径下载
大脑凸面脑膜瘤临床路径（2019年版）.docx
大脑凸面脑膜瘤临床路径表单.doc