1 手术名称
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术
2 别名
带血管蒂胃瓣胆管狭窄修复术
3 分类
普通外科/胆道手术/手术后胆管狭窄手术/保存括约肌胆总管狭窄修复术
4 ICD编码
51.7903
5 概述
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术用于胆总管狭窄的修复治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。它的好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，实践证明：金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败，并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道，正在不断积累，值得进一步总结和研究。
6 适应症
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术适用于：
1.左、右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄。
2.肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上、下方胆管无需施行复杂的手术处理。
3.损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复手术者。
7 禁忌症
1.胆总管下端狭窄。
2.肝内、外胆管广泛病变须行胆肠吻合术。
3.不能排除狭窄处有肿瘤的可能，例如局部黏膜上皮有非典型增生或尚难排除高分化的硬化性胆管癌者。
8 术前准备
1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。
2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
4.术前应行上消化道钡餐检查，需要时可行胃镜检查，以了解胃及十二指肠有无病变。
5.术前放置胃管并抽空胃内容物。
6.预防性应用抗生素。
9 麻醉和体位
全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。
平卧位。
10 手术步骤
1.腹部手术切口选择同胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术。
2.胆管的显露、探查、切开、置管同带蒂空肠瓣修复术。
3.将大网膜及胃大弯充分游离，提起胃大弯，一般选择胃右网膜动、静脉终点处的胃壁作为胃壁瓣，妥为保存其血供联系；向幽门方向逐步结扎、切断胃网膜血管通向胃壁的各分支以达到足够长度为止（图1.11.4.1.5-1）。
4.根据胆管壁缺损的大小及形状，切取一块全层的胃壁组织，注意保存胃壁瓣有充足的血液循环，妥善结扎胃壁切开处的出血血管，依胃大弯的方向缝合修复胃壁（图1.11.4.1.5-2）。
5.根据胆管缺损大小，修剪胃瓣。由于胃壁较厚，与胆管缝合时较臃肿，最好能将肌层多剪除约2～3mm，使有一圈黏膜及黏膜下层以便于缝合。
用4-0或3-0的可吸收合成缝线间断缝合胆管后侧壁与胃瓣的黏膜层，缝合之后，缝线逐一打结，注意胃瓣血管蒂不要扭结；以相同的方法缝合胃瓣与胆管切口的前侧壁（图1.11.4.1.5-3，1.11.4.1.5-4）。之后，再将胃瓣的浆肌层用细线间断缝合固定于胆管外围的结缔组织，形成缝合线上的一层覆盖组织，有利于减少手术后的胆汁渗漏。
修复完成后，从引流管内注入生理盐水20ml，若仍有明显的漏出，可再加缝合封闭之。腹腔内放置引流。
6.对于胆总管中段的局限性狭窄，由于其位置与胃小弯很接近，故亦可以利用胃小弯前壁，做一带血管蒂的转移胃壁瓣以修复胆管缺损：①将胃大弯向下方牵拉，根据胆管缺损的大小，在胃小弯前壁上用电凝器划出拟定的切取范围；②选定需要保存的胃右动、静脉向小弯前壁的分支（图1.11.4.1.5-5）；③全层切取胃小弯前壁瓣，仍与血管蒂相连；④将胃瓣向右侧转移，一般约旋转90°便可；⑤先间断缝合胃瓣与胆管切开的内侧缘，然后再缝合其外侧缘；⑥从内置管注入生理盐水观察有无漏液处（图1.11.4.1.5-6，1.11.4.1.5-7）。
其他处理与用大弯侧胃壁瓣者相同。
11 术中注意要点
在修复胆管缺损时，胃与肝外胆管同处于一个平面，所以在切取、转移、保存血液供应等方面均比较方便，且胃的容量大，手术并不影响胃的功能。胃壁较厚，血循环丰富，移置的胃瓣仍然保存一定的泌酸功能，所以在切取胃瓣时应注意胃壁上的止血，防止发生继发性出血；同时胃壁切取要准确，避免过大，使缝合不便；胃黏膜仍保留一定的泌酸功能，若胃瓣过大时，可使胆汁的pH值降低，虽然临床上并未见有何不良后果。
12 术后处理
胆管狭窄带蒂胃壁瓣修复术术后做如下处理：
1.禁食、持续胃减压至胃肠功能恢复。
2.术后腹腔引流常有不等量的胆汁渗漏，一般在2周内便可停止，术中注意缝合严密可减少此并发症的发生。
3.经肝硅橡胶管支撑引流可放置6～12个月，平时可将引流管夹闭，若引流管内为胆色素沉渣堵塞，可每隔3～4个月更换新管，换管时先放入一导蕊，然后拔管，再沿导蕊套入另一新管放至合适的部位。
4.用胃壁瓣修复胆管缺损后，胆汁的pH值可因进食和胃酸分泌呈一定的周期性改变，当用的补片较大时较为明显。如1例损伤性胆管狭窄胃壁瓣修复手术后3周时，从引流管收集胆汁测定pH值，每小时1次，可见早晨自进早餐之后，pH值便有下降，至晚上8时停止进食后，pH值又回升至基础值。1例用的胃壁补片较小者，胆汁pH值未见下降，一般行Roux-en-Y胆管空肠吻合术者，胆汁pH值亦未见降低。胃瓣修复术后胆总管内胆汁pH值虽有降低，但多在生理范围，故临床上并无症状，不需特殊处理，随访的结果亦良好。