1 手术名称
带小隐静脉的腓肠神经游离移植术
2 别名
带小隐静脉的游离腓肠神经移植术；吻合小隐静脉的游离腓肠神经移植术
3 分类
口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/吻合血管的神经游离移植术
4 ICD编码
04.6 02
5 概述
带小隐静脉的腓肠神经游离移植进一步发展了横跨面部超长神经移植术。手术利用与腓肠神经紧密伴行的小隐静脉，通过适当的血管吻合方式，建立一种单向血流，为神经移植体提供营养。这种血流通过小隐静脉的方式或者是动脉改路，或者是静脉改路，或者是动静脉短路，而不是立即重建神经组织的血液闭路回流系统。因此这是一种非生理性的游离组织移植。虽然，以这种血流方式营养神经的机制还不十分清楚，但是，临床观察已证明，这种方法明显促进移植神经再生，20cm左右的移植神经可在术后2～4个月出现Tinel征（此征为在神经断离处叩诊时，如神经吻合端有蚁行感或痛感即表示神经有部分损伤或再生），比不吻合血管的超长神经移植的再生时间缩短约2个月，是一种行之有效的好方法。面神经在面部的分布（图10.7.4.1-1）。
6 适应症
带小隐静脉的腓肠神经游离移植术适用于：
1.新鲜外伤，或因切除肿瘤造成面神经总干及其分支缺损，伤侧面神经中枢端无法进行吻合。
2.周围性或中枢性面瘫发病后1年以内功能未得到恢复，或早期修复后1年效果不佳，面部表情肌尚未严重萎缩，估计面神经中枢侧断端已无法用于吻合，或没有再生希望。
3.陈旧性面瘫（指病程超过1年，或瘫侧面部表情肌已严重萎缩），作为吻合神经血管游离肌肉移植术两期法的一期手术。
7 禁忌症
1.双侧面瘫。
2.患系统性疾病，不能耐受长时间显微外科手术。
8 术前准备
1.用多普勒血流仪测量双侧颌外动脉和患面侧颞浅动脉的行径，检查血流音是否响亮。
2.测量面健侧腮腺嚼肌前缘经上唇至面患侧耳屏前的距离，以确定所需神经移植体的长度，一般为20～23cm。
3.双侧腮腺区、颌下区手术常规备皮。供侧小腿常规备皮。
9 麻醉和体位
一般采用气管内插管全身麻醉。
病人取仰卧位，身体略偏向非供腿侧，供腿侧微屈胯和屈膝，大腿略内收。
10 手术步骤
手术分两组进行，一组切取带小隐静脉的腓肠神经，另一组准备受区、吻合神经血管。
10.1 1.带小隐静脉的腓肠神经切取术
（1）切口：一般采用腓肠肌外腹体表投影经小腿后中线至外踝后窝的S形切口（图10.7.4.1-2）。
（2）显露小隐静脉和腓肠神经：先切开设计切口下端的皮肤、皮下组织和深筋膜，在外踝后窝中找到小隐静脉，并在其附近找到腓肠神经。在此段内，静脉和神经的分支较多，应仔细分离、结扎、切断，保留神经和静脉主干不受损伤（图10.7.4.1-3）。
（3）解剖分离小隐静脉和腓肠神经：循神经血管走行向上延长切口，分离血管和神经周围组织，勿使血管与神经分离，用橡皮片牵起血管神经复合体。在小腿下1/3，血管与神经关系比较密切，分离10cm以上，血管和神经常逐渐分开行走，此时可利用S形切口的上段翻开皮瓣以增加显露，尽可能长地保持血管与神经的组织联系。为保证神经血管复合体移植后有足够的血供，又不致因血管神经间组织过多而显得臃肿，应根据上唇隧道的长度（8～10cm）和为在面健侧进行吻合而必须将血管与神经分离的长度（4～5cm）来决定在何处分别解剖血管和神经。如果血管和神经距离较远，翻瓣也不足以显露，则应循小隐静脉走行向上延长切口，神经解剖可采用7.3.2.1的方法，通过数个小切口逐段显露切取之。个别病人的血管与神经可能一直伴行，遇到这种情况，最好将血管神经一同切取。将解剖好的神经血管束用温盐水纱布覆盖保护，待受区准备完毕再断蒂（图10.7.4.1-4）。
（4）断蒂：断蒂前应再测量受区实际需要的神经血管长度。如拟与两侧颌外动脉吻合，一般需13～15cm；如血管与神经一直伴行，应考虑将小隐静脉远心端与面健侧的颌外动脉近心端吻合，近心端与面患侧的颞浅静脉近心端或颞浅动脉远心端吻合，则小隐静脉的长度应与腓肠神经的长度大体一样，使神经移植体全长都能获得充足的血供。根据神经血管穿出隧道后至吻合外的距离，最好在断蒂前先将远端的神经和血管作适当的分离后再行结扎、切断，作好标记，将神经血管移植体交予受区组。
（5）关闭切口：分层缝合皮下组织和皮肤，在外踝处置橡皮引流条，小腿绷带包扎。
10.2 2.准备受区和吻合神经血管（以一次性修复术为例）
（1）切口：采用双侧腮腺切除术切口。切口的两端可分别向发际内和颏下区延长，以便于向前翻瓣，充分显露神经血管，利于显微外科操作。也可在面患侧鼻唇沟做辅助切口，4～5cm，直接经此切口吻合血管。这个切口还可起到接力传递经上唇和面部隧道的神经血管移植体的作用。
（2）显露面健侧面神经颊支和颌外动脉：按设计切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，经腮腺嚼肌筋膜浅面向前翻瓣至腮腺前缘，在腮腺导管附近和嚼肌表面，分别解剖出面神经上、下颊支，向前追循到颊脂垫处。注意保护两颊支之间的交通支，并选择拟做吻合的分支。继续向前翻瓣至鼻唇沟处。在下颌下缘、嚼肌前缘处觅见颌外动脉和面前静脉，注意保护面神经下颌缘支。循动脉向口角方向解剖到其发出下唇动脉处，做充分游离后，用2%利多卡因纱布块覆盖保护。
（3）形成上唇隧道：方法同横跨面部腓肠神经移植术（循拟作吻合的面神经分支向上唇方向做潜行分离，用长血管钳经上唇口轮匝肌分离到面患侧鼻唇沟处，适当扩展后，隧道内填以纱布条止血。）。不同的是在隧道口处应做成喇叭口状，以便使移植体中的神经和血管均能够舒展地到达吻合处，避免卡压。将一条纱布塞入隧道，压迫止血。
（4）解剖面患侧面神经：将病人头转向健侧，做腮腺切除术切口，向前翻瓣。根据面神经损伤情况，可选用总干解剖法、下颌缘支解剖法、颊支解剖法解剖面神经周围支。如果是吻合神经血管的游离肌肉移植术两期法的一期手术，病人的小隐静脉与腓肠神经又全程伴行，则不必做典型的腮腺切除术切口，也不必解剖面患侧面神经，只须在耳屏前解剖出颞浅动静脉，保护备用。
（5）解剖面患侧血管：经腮腺切除术切口，或做面患侧鼻唇沟切口，在口角外侧1.5～2cm处解剖游离颌外动脉和面前静脉1.5～2cm，用2%利多卡因纱布覆盖保护。
（6）形成面患侧隧道：可经面患侧切口向鼻唇沟切口做钝性分离，形成与上唇隧道相连的隧道。也可自鼻唇沟切口向面患侧做钝性分离，形成隧道。然后将上唇隧道面患侧开口也做适当的扩展（图10.7.4.1-5）。
（7）移植神经血管复合体：①将病人的头放正，在上唇和面部皮肤表面，将离体的神经血管移植体沿隧道的体表投影展开，使神经血管的远心端朝向面健侧，近心端朝向面患侧，然后分别将拟吻合的神经血管断端作模拟对位，检查血管和神经的两端分离得是否充分，做适当的修整（图10.7.4.1-6）。这种修整应争取在体外一次完成，以减少移植体出入隧道的次数。②在取出隧道内纱布的同时，带入一根长乳胶管。在面患侧将神经血管蒂远端的周围组织缝在乳胶管管腔内，从面健侧缓缓抽动乳胶管，使神经血管复合体通过隧道就位。
（8）吻合神经血管：先在面健侧吻合神经，方法同“横跨面部腓肠神经移植术”，再将颌外动脉近心端与小隐静脉远心端做端端吻合。由于颌外动脉近心端管径与小隐静脉管径相差悬殊，也可采用套叠缝合法。然后将病人头转向健侧，将面患侧颌外动脉远心端或面前静脉近心端与小隐静脉近心端做端端吻合。在吻合神经血管游离肌肉移植两期法的一期手术时，考虑到二期手术时肌瓣的血管可能在面患侧颌下区与颌外动脉和面前静脉吻合，也就是说，还可能利用这两条血管。所以，此期手术的血管吻合处应尽可能选择在颌外动脉发出下唇动脉以后进行，防止这些血管因供应区域缩小导致血流量减少，进而造成血管适应性变细。最后，按与“横跨面部腓肠神经移植术”中相同的方法将腓肠神经中枢端与面神经周围侧断端吻合。在吻合神经血管游离肌肉移植两期法的一期手术，如果小隐静脉与腓肠神经全程伴行，则面患侧血管吻合可以在小隐静脉近心端与颞浅静脉近心端，或颞浅动脉远心端之间进行。腓肠神经中枢端以粗线固定缝合在耳屏前皮下组织，便于二期手术时寻找。
（9）关闭切口：彻底止血，大量生理盐水冲洗创面后，分层缝合两侧腮腺切除术切口和面患侧鼻唇沟切口，分别置橡皮引流条，头颌绷带加压包扎两腮腺区。
11 术中注意要点
1.切取带小隐静脉的腓肠神经时，必须将它们的弹性考虑在内，血管和神经都要取足够的长度，以避免神经血管移植体回缩，使吻合处产生张力。
2.制作隧道时应尽可能从一个方向、在一个层次中分离，并有足够的宽度，以保证隧道连贯和通畅。避免从两个方向同时进行。
3.隧道内要充分止血。
4.一定要将小隐静脉远心端与供血血管吻合，以防止静脉瓣阻挡血流。
5.在吻合神经血管的游离肌肉移植术两期法的一期手术中，必须在面患侧选好明确的体表标志（如耳屏），将腓肠神经中枢端牢靠固定，并作好明显的标记，以免在二期手术时盲目寻找神经而造成误伤。
12 术后处理
带小隐静脉的腓肠神经游离移植术术后处理同显微神经血管外科手术后常规。
13 并发症
13.1 1.血循障碍
小隐静脉管径粗，管壁薄，在上唇隧道内行程长，以动脉改路或动静脉短路方式恢复血流后，多能通过上唇皮肤表面触及血管搏动。术后3d内，如动脉搏动消失，多普勒血流仪监测到的搏动音也突然消失，是动脉闭塞的重要指征。这种情况，如不伴有出血不必做手术探查。可试用链激酶、尿激酶等纤溶制剂，阿司匹林、低分子右旋糖酐也有一定的效果。血循障碍的后果是延迟神经再生速度和增加移植体纤维化，有碍手术之初衷，故应着重吻合好血管，防止血循障碍的发生。
13.2 2.出血
受区出血原因主要是隧道内止血不彻底，常直接威胁血管吻合口。预防办法是：①形成隧道时分离要轻，避免较大的血管分支损伤，对活跃出血点彻底结扎或缝扎；②关闭伤口前再次彻底止血；③充分引流；④术后双侧腮腺嚼肌区适当加压包扎。发现伤口明显渗血，应积极进行探查止血。
13.3 3.损伤腮腺导管和腮腺漏
解剖嚼肌表面时穿透腮腺嚼肌筋膜，或制作隧道时操作粗糙，以至损伤腮腺组织和导管。预防办法是严格按层次解剖；在腮腺导管走行处采用钝性分离，勿使用暴力；术后适当加压包扎。如发现损伤，应做腺泡缝扎、修补乃至结扎腮腺导管。