1 手术名称
带蒂脐静脉瓣修复肝胆管缺损术
2 别名
带蒂脐静脉瓣修复胆道缺损；带蒂脐静脉瓣胆道修复
3 分类
普通外科/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄修复手术/肝门部肝胆管成形术/自体生物瓣肝胆管修复术
4 ICD编码
51.7907
5 概述
肝胆管狭窄切开之后，肝胆管壁之缺损通常采用肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术。近年来，临床上采用各种自体生物瓣包括带蒂脐静脉瓣、带血管蒂胆囊瓣、带血管蒂空肠片和带血管蒂胃浆肌瓣等修复胆管缺损，已取得了良好效果。具有肝胆管原位成形的优点，解除了肝胆管狭窄、保留了Oddi括约肌的功能和防止上行性胆道感染。
带蒂脐静脉瓣修复肝胆管缺损的优点：脐静脉取材容易，脐静脉有丰富的血液循环，脐静脉壁主要由胶原纤维和少量平滑肌构成，偶尔可见弹力纤维，因此在结构上与胆管壁很相似。手术操作方便，容易掌握。
手术相关解剖见图1.11.7.1.2.1-1～1.11.7.1.2.1-3。
6 适应症
带蒂脐静脉瓣修复肝胆管缺损术适用于：
1.肝总管狭窄，尤其医源性肝总管损伤，左或右肝管狭窄及左右肝管开口处狭窄。
2.肝胆管狭窄较长或胆管壁增厚。
3.胆总管及Oddi括约肌功能正常。
4.狭窄以上之肝内胆管无结石残留和胆管狭窄。
5.无严重的复发性胆管炎。
6.无肝叶萎缩等肝脏病变。
7 术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道系统X线影像，以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。
4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.有肠道蛔虫病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
8 麻醉和体位
一般采用持续硬膜外麻醉。肥胖或心血管疾病病人宜采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。
9 手术步骤
1.切口 采用右肋缘下斜切口，必要时延至左肋缘下，手术野可获得良好显露，即便需肝方叶切除也能顺利完成手术；对单纯的肝总管狭窄、体型瘦长者亦可采用右上腹直肌切口。
2.分离肝门部粘连，显露肝胆管狭窄。
3.左肝管狭窄伴肝方叶肿大或右肝管狭窄不能充分切开时，应行肝方叶或肝门部部分肝组织切除，以充分显露肝胆管狭窄。应用悬挂肋缘牵开器可增加显露和减少肝切除的需要要。
4.充分切开肝胆管狭窄，清除肝胆管周围及胆管壁之瘢痕组织。胆管壁上的出血点应以3-0线逐一缝合结扎。
5.脐静脉壁的血供分别由左门静脉和左肝动脉各发出一分支。
6.分离脐静脉周围组织，将其分离至左叶间裂之桥状组织处，近腹壁侧切断脐静脉并缝扎腹壁侧断端。根据肝胆管缺损的部位，确定保留带蒂脐静脉长度；根据肝胆管缺损的宽度，适当扩张脐静脉腔；根据肝胆管缺损的长度，确定纵行剪开脐静脉的长度（图1.11.7.1.2.1-4）。
7.肝胆管壁与带蒂脐静脉壁做侧-侧吻合。肝胆管黏膜与脐静脉内膜对合好，以3-0丝线做缺损的肝总管左缘和左肝管下缘与脐静脉瓣全层单层间断缝合，缝合完毕后由下而上逐一结扎，线结在外（图1.11.7.1.2.1-5）。
8.通过正常的胆总管壁，将T形管两短臂置于左右肝管内做支撑引流。
9.行缺损的肝总管右缘和左肝管上缘与脐静脉瓣全层单层间断缝合，可边缝合边结扎（图1.11.7.1.2.1-6）。
10.清洗手术野。于小网膜孔放置引流。
10 术中注意要点
脐静脉壁越近肝脏壁越厚，质量越好，在修复胆管无张力的情况下，尽可能用近肝脏侧之脐静脉。脐静脉瓣的大小，可稍大于肝胆管壁缺损的面积。但不要过大，否则可能会造成胆管囊状扩张。支撑的T形管不能从脐静脉瓣或吻合口引出，必须从正常的胆总管引出。
11 术后处理
带蒂脐静脉瓣修复肝胆管缺损术术后做如下处理：
1.T形管支撑引流放置时间3～6个月，拔除T形管前应行T形管逆行胆道造影。
2.妥善固定T形引流管，以防脱出。
3.保持潘氏引流（Penrose drain）或烟卷引流通畅，术后48～72h或更长时间，视引流物多少逐渐拔除引流。
4.选用有效抗生素，根据胆汁细菌培养及药敏试验及时调整抗生素的使用。
5.胃肠功能恢复后，口服消炎利胆药物。
6.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始口服泼尼松，每天用量10～15mg，3～6周后逐渐减量。
7. 10～14d后，右上腹肝门部可行超短波治疗。
12 并发症
肝胆管再狭窄或囊状扩张。严格执行手术操作步骤和术中注意事项，术后处理措施，可以预防或减少肝胆管的再狭窄或囊状扩张的发生。