1 拼音
dài dì lú gǔ bàn kuàng dǐ xiū fù shù
2 英文参考
recinstruction of orbital floor by pedicled cranial flap
3 手术名称
带蒂颅骨瓣眶底修复术
4 别名
带蒂颅骨骨膜瓣眶底修复术；带蒂颅骨瓣眶底修补术
5 分类
口腔科/颅面外科手术/眶重建术
6 ICD编码
02.0301
7 概述
由于颅面外科和颅底外科的迅速发展，颞顶区组织瓣的临床应用日益广泛，主要有颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、颞肌骨膜瓣、颞肌肌皮瓣、颞肌颅骨瓣和帽状腱膜、无名筋膜为蒂的颅骨瓣，以及游离颅骨瓣移植等（图10.14.4.5-1～10.14.4.5-4）。
颅骨作为骨瓣用于临床已有100年历史。由Muller（1890）首次报道。Lecene（1920）开始用断层颅骨瓣修复颅缺损；Watson Jones等（1933）介绍了以颞肌和骨膜为蒂的颞肌颅骨瓣关闭颅缺损；Santoni-Rugin（1969）使用游离的带颅骨膜的颅外板修复颅骨缺损；Conley（1972）则将颅骨瓣用于上颌骨缺损的修复。目前，颅骨瓣已广泛应用于颅面部原发或继发畸形的矫正。
8 应用解剖
颅盖骨为扁骨，内外两层为致密骨，即内板和外板。内外板之间的松质骨称为板障。颅盖的厚度各部位不等，眉间部最厚，顶骨的平均厚度约为6mm，颞骨的平均厚度为3～4mm。颅骨的厚度随着年龄的增长而缓慢增厚。5岁时约达成人的75%，17岁时即接近成人的厚度。外板较内板厚，平均厚度为1～2mm，弧度较小，耐受张力大；内板平均厚度为0.5mm，较脆弱。内、外板间松质骨的量随年龄增长而减少。Tessier认为，顶骨有一定的弯曲度，适用于大多数面部缺损的修复，是颅骨瓣的最好骨源，当所需骨量较大时还可同时取用对侧顶骨，而颞骨较薄，不宜用作供区。但是，Spear（1987）报道了用全层颞骨瓣修复面部骨缺损，他认为，颞骨的质量好，厚度适中，手术操作较断层骨瓣容易，术后将颞肌复位即可，供区不遗留畸形，主要用于眶缘和眶底的重建。
颞区软组织的解剖层次是皮肤、皮下组织（浅筋膜）、颞浅筋膜、无名筋膜、颞深筋膜、筋膜下疏松组织、颞肌、颅骨外膜和骨膜下疏松组织。其中无名筋膜是位于颞浅筋膜与颞深筋膜之间，或颞筋膜与颞肌表面之间由疏松组织构成的一层筋膜，是额顶区骨膜的延续，相当于骨膜，在颞线之上与颅顶骨膜相融合。在颞区缺乏真正的骨膜，骨膜下疏松结缔组织覆盖着颞骨外板。颞深筋膜的上缘附着于上颞线，向下则分为深、浅两层，分别附着于颧弓的内、外面，两层之间有脂肪组织和颞中动、静脉（图10.14.4.5-5）。
颅顶区的解剖层次是皮肤、浅筋膜、帽状腱膜、腱膜下疏松组织、颅骨外膜、骨膜下疏松组织和颅顶骨。皮肤、浅筋膜和帽状腱膜3层紧密相连，合称头皮。颅顶部皮肤厚而致密，有大量汗腺和皮脂腺，有丰富的血管和淋巴管（图10.14.4.5-6）。
颞肌呈扇形，分深浅两层，起于颞窝。浅层起于颞深筋膜和上颞线，深层起于下颞线和颞下窝。肌纤维向下集中于下颌骨的喙突和升支前缘（图10.14.4.5-7）。
颈外动脉的终末支是颌内动脉和颞浅动脉。颌内动脉的分支颞深前、后动脉均从颧弓下方进入颞肌深面，是颞肌的主要血供来源。颌内动脉的另一分支，脑膜中动脉经棘孔入颅，是颅盖骨内板和板障的主要血供来源。颞中动脉在颧弓上缘下方1～3cm处起源于颞浅动脉，走行于颧弓的浅面，在颧弓上方进入颞深筋膜，营养颞筋膜，并和颞深血管在颞肌内相互吻合。颞浅动脉从腮腺上极穿出，经外耳前方上行，有颞浅静脉和耳颞神经伴行。在颧弓上方2～3cm处，该动脉分为前后两支，前支主要营养额部，后支主要营养颅顶部。血管神经均走行于浅筋膜内。血管分支相互吻合成网，并有许多细小的穿支血管穿过帽状腱膜和颅骨外膜，这些穿支血管也相互吻合成网，营养颅骨外板。颞中动脉为第二血供来源，但对肌肉的存活并非必需。此动脉在肌肉瓣的形成过程中需作结扎。眶部及颅顶部层次（图10.14.4.5-8～10.14.4.5-10）。
9 适应症
带蒂颅骨瓣眶底修复术适用于：
1.颞肌颅骨瓣是带蒂移植的组织瓣，可用以修复颧、眶、额和下颌骨的骨缺损。同时制作双侧颞肌颅骨瓣，可用于修复头面部较大型的骨组织缺损。
2.带血管蒂的颅骨瓣抗感染力强，成活率高，特别适用于局部血运较差部位骨缺损的修复，如眶底、术后组织纤维化、外伤等。
3.伴有口腔污染的放疗后下颌骨缺损以及感染后瘢痕组织形成的骨缺损的修复。
4.半侧颜面萎缩或发育不良、Goldenhar综合征及Treacher-Collin综合征的矫治。
10 禁忌症
1.同侧颈外动脉或颞浅动脉结扎的病人。
2.受区所需骨量及厚度较大时。
11 术前准备
1.摄头颅后前位及侧位X线片，了解颅骨板的厚度，及供区骨内是否有异常增大的静脉窦。
2.剃光头及受区皮肤准备。
3.检查并准备切除颅骨瓣合适的骨钻、骨锯及骨凿，有一定宽度的薄而弯的骨凿或骨刀。
12 麻醉和体位
局部神经阻滞麻醉及浸润麻醉或全麻。
平卧位，枕部略垫高。
13 手术步骤
13.1 1.切口
无论是以颞肌还是以帽状腱膜为蒂的颅骨瓣，均需采用半冠状切口或冠状切口，以显露颞顶区的帽状腱膜和颅骨外膜，显露颞区的无名筋膜和颞肌（图10.14.4.5-11）。
13.2 2.切取颅骨瓣
可以制取以颞浅动、静脉为蒂、瓣蒂内可包括无名筋膜和颞深筋膜的颅顶骨外板（帽状腱膜＋颅骨外膜＋颅骨外板）；或全厚颅骨瓣（帽状腱膜＋颅骨外膜＋全层颅骨）。也可以制取以颞浅和颞深血管为蒂、瓣蒂内包含颞肌的颅骨瓣。瓣蒂在达颧弓水平时，可适当增加其宽度。而蒂的长度则依据所需转移修复部位的距离而定。在预计骨瓣的周围（蒂部除外）切开颅骨膜，在颅骨上画出所需骨瓣的形状和大小，在画线外围2～3mm钻孔，深达板障层，临床上可以出血为度。然后将各孔之间的外板锯开，再用薄骨凿尽量平置，小心劈凿，将外板掀离。在截断蒂部骨端时，应对血管蒂妥加保护（图10.14.4.5-12，10.14.4.5-13）。
13.3 3.转移带蒂颅骨瓣，修复缺损
将制备好的带蒂颅骨瓣，旋转其蒂部，将颅骨组织瓣转移至所需修复的部位。注意勿使血管蒂扭折或受压。如需通过隧道转移者，所作隧道要有足够大小，使瓣蒂宽松通过。骨瓣在所需部位就位后，用细金属丝固定。
13.4 4.颅骨供区的处理
切取断层骨瓣所遗留的颅骨缺损一般只需将骨创周缘磨钝或锉平，板障渗血可涂压骨蜡止血。术中产生的骨屑可充填于缺损区。
全层颅骨瓣所遗留的颅盖缺损，有两种修复方法：一种是将取下的全层颅骨瓣沿板障层劈开，将内板放回原处，并用金属丝固定。另一种方法是在需用全层颅骨瓣修复时，可切取所需骨量的2倍，全层颅骨瓣取下后，将其切成2条骨瓣，一条用于受区的修复，另一条则一劈为二；将内外板均置于供区。也可从供区邻近切取一形状和大小相同的断层骨瓣，进行修复。
13.5 5.分层缝合头皮切口及受区切口，置引流条。
14 术中注意要点
1.以帽状腱膜和无名筋膜为蒂的颅骨瓣，其血液供应主要为颞浅动脉系统，颞浅动脉及其分支多行走于皮下组织与帽状腱膜之间，并在颞区无名筋膜层与颞深动脉互相吻合。因此，以颞浅动脉为蒂的颅骨外板或全层颅骨瓣应包括帽状腱膜和无名筋膜，单纯的骨膜蒂其血供是不足的。
2.术中应避免损伤颞浅动脉及其分支。
3.骨瓣的大小至少应比实际需要修复的缺损多2～3mm。
4.骨瓣的设计应尽量避开中线部位，以免引起矢状窦损伤和大出血。
5.切取颅骨外板时要参考X线片及术中渗血情况，细心操作，无论是钻孔、锯切及凿劈时，注意防止穿通内板或损伤硬脑膜。
15 术后处理
带蒂颅骨瓣眶底修复术术后做如下处理：
1.术后24～48h拔去引流条。
2.抗生素预防感染。
3.术后7d拆除缝线。
16 并发症
16.1 1.头皮血肿或血清肿
术中彻底止血、严密缝合以及伤口内放置引流，均有助于预防血肿或血清肿的发生。
16.2 2.硬脑膜撕裂和蛛网膜出血
多系开颅时硬脑膜分离不彻底所致。术中仔细操作多可防止其发生。
16.3 3.头皮感染和头皮伤口裂开
缝合前应充分清洗伤口，术后适当应用抗生素。一旦发现感染应加强引流和换药。