1 手术名称
胆囊瓣修复术
2 别名
带蒂胆囊瓣胆总管狭窄修复术
3 分类
普通外科/胆道手术/手术后胆管狭窄手术/保存括约肌胆总管狭窄修复术
4 ICD编码
51.7901
5 概述
胆囊瓣修复术用于胆总管狭窄的治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路，以恢复生理功能。它的好处在于：①胆汁依天然通路进入十二指肠；②保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能，除生理性调节外，尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构与功能正常，是另一个基本要素。
胆管修复手术受到外科界的重视，并进行了大量的研究，积累了丰富的诊疗经验。修复术成功的关键因素主要是：①治疗要早，力争在并发症发生之前进行；②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜；③吻合口要够大并没有张力；④用以完成吻合的组织必须血供良好；⑤必要的吻合口支撑与引流；⑥引流肝下区，避免可能的渗漏与感染。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，实践证明：金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败，并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道，正在不断积累，值得进一步总结和研究。
胆囊是用来行胆管修复的最理想材料。平时发生的医源性胆管损伤，80%是在胆囊切除术中引起，因而，能利用自体胆囊行胆管狭窄修复的机会和病例是不多的，但应在可能利用时，做好这一手术。
6 适应症
胆囊瓣修复术适用于因胃、十二指肠切除术，肝外伤的清创性切除术或肝外胆管的手术造成的肝外胆管（位于胆囊管开口水平以下者最为适宜）损伤，如胆囊壁血供良好、无较重的炎症纤维增生，而胆管损伤的范围不大，远端胆管结构正常的病人，可选用胆管壁狭窄切开后的胆囊瓣修复术。
7 禁忌症
1.胆管狭窄重，近于闭锁，而远端胆管状况不佳，或胆管壁增厚，内腔细小不能满意缝合者。
2.急性胆管炎发作时。
3.胆囊壁血供不良，与周围粘连不易分离或囊壁瘢痕化增厚者。
8 术前准备
1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。
2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其是对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片，以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此，可选用ERCP和（或）PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进行PTC检查，以达到诊断要求。须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。
5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日2000～3000ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。
6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。
7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。
8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。
9 麻醉和体位
全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。
平卧位。
10 手术步骤
1.切开狭窄处胆管，并向上、下延长胆管切口1cm（图1.11.4.1.3-1），以5-0细线充分缝扎止血，并留置胆管壁牵引线。
2.自肝床上完整地分离下胆囊，充分保留其壶腹前壁的血供，切除胆囊之大部，而留下壶腹部前壁，并加以裁剪，使之大于胆管切口1～1.5cm，或在完成胆囊瓣与胆管切口内侧壁之修补缝合后，再做最后剪裁（图1.11.4.1.3-2）。
3.将带血管蒂的胆囊瓣向胆管切口旋转，以完成胆管狭窄处切口的修补。一般先缝合胆管之内侧壁，再渐次缝合上、下缘及外侧壁，完成对狭窄处之修补。
修补完成后，在狭窄处胆管之另一端，置入一T形管，完成对狭窄修复处的支撑引流（图1.11.4.1.3-3）。
11 术中注意要点
1.应注意狭窄处上下胆管的结构、狭窄的长度、上下胆管壁的厚度及内径。
2.切开范围应长于狭窄处胆管1cm以上。
3.应充分保证胆囊瓣的血液供应，血管蒂应宽松而无张力，更不能扭曲。
4.胆囊瓣的修补缝合应平整，一般先缝合胆管切开之内侧壁，再完成外侧壁的缝合。如胆囊瓣留置太多，则呈憩室样，不利引流；若窄小，则不利于胆管狭窄切开处的扩张，使手术失效。
12 术后处理
胆囊瓣修复术术后支撑引流管应留置半年以上。
13 并发症
胆汁漏。应放置肝下引流。
再狭窄形成。应通过长期随访来判定。