1 拼音
zhòng jiàn tīng gǔ liàn de gǔ shì chéng xíng shù
2 英文参考
tympanoplasty with ossicular chain reconstruction
3 手术名称
重建听骨链的鼓室成形术
4 别名
听骨链重建鼓室成形术；tympanoplasty with OCR
5 分类
耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术/鼓室成形术
6 ICD编码
19.3 01
7 概述
重建听骨链的鼓室成形术的内容主要包括：①清除局限于中耳的病变；②依听骨的病变类型重建听骨链；③伴或不伴鼓膜修补；④维持鼓室的含气腔，防止鼓室粘连。旨在鼓膜与内淋巴液之间建立稳定的连接，以恢复或改善中耳的传声功能。
8 适应症
重建听骨链的鼓室成形术适用于：
1.咽鼓管功能正常。
2.中耳无活动性炎症。
3.圆窗功能正常。
4.内耳功能良好，骨导阈值不大于30dB（HL）。
5.鼓膜干性穿孔贴补试验气导阈值无提高或提高＜10dB。
9 禁忌症
1.不可逆性的咽鼓管堵塞。
2.有急性上呼吸道炎症。
3.有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病。
4.重度感音神经性聋。
10 术前准备
1.根据术前的检查结果，向病人介绍手术的目的及其简要的手术过程。同时提出术中可能出现的情况以及手术的预后，以便能获得病人的理解和配合。
2.术前剃除耳周毛发；对耳后进路或切取颞肌筋膜做移植者，其耳周备皮的范围要相应增宽。
3.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛，清除外耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内，以免引起耳痛、鼓室黏膜反应性充血，分泌增加。
4.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口服苯巴比妥0.09g。
11 麻醉和体位
取仰卧位，头偏转于非手术耳侧。
采用局部麻醉，病人处于清醒状态，便于观察面神经及听力变化情况。麻醉药多采用2%利多卡因加入适量的1‰肾上腺素（1滴/1～3ml）。对儿童及对手术过度紧张或不能合作者，可考虑全身麻醉。
12 手术步骤
1.鼓膜修补移植组织的采取 若须鼓膜修补者，手术开始先取用于鼓膜修补的移植组织，采取的组织及方法可参考“鼓膜成形术”。
2.切口 一般采用耳内切口，其方法与经外耳道进路鼓膜成形术的切口基本相同。不同点在于，耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要比单纯鼓膜成形术远一些，以便于封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的骨质缺损（图9.2.2.7.2-1）。
3.剥离外耳道皮肤 沿外耳道做弧形切口，将切口内侧外耳道皮肤从骨膜下向内分离至鼓切迹，若须修补鼓膜穿孔，可以按修补的方式完成鼓膜移植术（参照“鼓室成形术”）。若鼓膜完整者，则从鼓切迹分离进入鼓室，将鼓膜后半部与其相连的外耳道皮瓣一起向前翻起（图9.2.2.7.2-2）。
4.探查中、上鼓室及听骨链 先凿除后上方的部分骨性鼓环及外耳道骨质，暴露砧镫并节、镫骨及锥隆起等结构。若疑有上鼓室病灶，可去除部分上鼓室外侧壁骨质，显露锤骨头及砧骨体（图9.2.2.7.2-3），然后在高倍手术显微镜下仔细检查听骨表面有无鳞状上皮、肉芽、胆脂瘤及硬化病灶。清除这些病变时操作应仔细轻巧，避免损伤镫骨、内耳及面神经等重要结构。
适宜于重建听骨链鼓室成形术的常见病变有：①砧骨缺损，锤骨和镫骨存在；②砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在；③砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损；④听骨链固定。⑤伴有其他病变。
5.听骨链重建的方法 中耳病变的复杂性导致听骨链重建方法的多样化。主要根据听骨链病变的类型及手术者的习惯而选用。听骨链重建应遵循下述原则：①要准确估计移植听骨的长度，过短达不到连接鼓膜与前庭窗之间的目的，过长会过分增加对镫骨的压力，易致耳鸣及感音神经性听力障碍；②植入听骨的体积应尽量细小，以减轻听骨的重量，有益于对各频率声音的传导，并可防止与周围结构的粘连；增加鼓室的容积；③植入的听骨，其两端要保证相对牢固地连接。
听骨链重建同时进行鼓膜成形时的手术步骤是：①先植入移植组织修补鼓膜，使移植鼓膜的前半部相对固定；②掀开移植鼓膜的后半部后按不同情况进行听骨链重建；③然后再复位移植鼓膜的后半部及外耳道皮瓣。上述步骤有利于移植听骨的位置相对稳定，可避免因鼓膜修补操作改变移植听骨的原有位置。
听骨链重建的方法则按上述中耳病变的类型进行。
（1）砧骨缺损，锤骨和镫骨存在：可用听骨或软骨雕刻成小柱，或用部分听骨赝复物（PORP）镶嵌在锤骨柄与镫骨头之间。用自体或同种异体听骨时，一般取砧骨体或锤骨头。先用钻石钻头将其磨成细长的小柱。与镫骨头连接的一端要磨成一小凹面，大小适合于镫骨头；与锤骨柄相连的一端则磨成一槽沟（图9.2.2.7.2-4A）。用自体或同种异体软骨时，用刀片与上述相同的方法进行雕刻。移植听骨的长度，可借助视觉直接测量。其小柱的槽沟端顶在锤骨柄上1/3的内后侧面，而另一凹面端则套在镫骨头上（图9.2.2.7.2-4B、C）。如用部分听骨赝复物（PORP）时，其外侧端与锤骨柄之间要插入一软骨片，以利良好的愈合（图9.2.2.7.2-4D）。
如锤骨柄位置明显靠前时，与镫骨头之间镶嵌的听骨柱则成近似水平位，以致影响传声效果。对此情况，移植的听小骨要雕刻成倒L型（图9.2.2.7.2-5A）。然后在与镫骨头和锤骨柄相连的部位分别磨成凹面和槽沟面，镶嵌于锤骨柄与镫骨头之间（图9.2.2.7.2-5B）。
若锤骨柄明显内移几乎接近鼓岬，移植听骨就无法连接锤骨柄与镫骨头。这时将植入听骨的外侧面磨成平面，与移植鼓膜的内侧面直接接触。而另一端则磨成凹面扣在镫骨头上（图9.2.2.7.2-6）。
（2）砧骨和锤骨（或锤骨柄）缺损，镫骨存在：在镫骨头部与移植鼓膜之间镶嵌以听骨或软骨雕刻的倒L形小柱（图9.2.2.7.2-7A、B），与镫骨头相连的一端磨一小凹面。其移植的听骨小柱，尽可能要磨细，以免与鼓室壁相接触。再则要保证足够的长度，以维持最终愈合状态下鼓膜与镫骨之间的张力。若镫骨头缺损，移植小柱的内侧端要雕刻成切迹状，扣于镫骨足弓的顶部（图9.2.2.7.2-7C）。如用部分听骨赝复物（PORP），则其外侧面与移植鼓膜之间嵌一软骨片，以利良好愈合和防止经以后变薄的鼓膜穿出（图9.2.2.7.2-7D）。
（3）砧骨和镫骨足弓缺损，锤骨柄存在或缺损：在鼓膜（或锤骨柄）与镫骨底板之间移植一听骨小柱。移植前要去除底板表面黏膜及其他病变组织，以利于移植小柱与底板之间的良好愈合。可用异体锤骨或砧骨，将其磨成倒L形。与底板相连的一端要磨平，然后立于底板中央，外侧端则贴附于移植鼓膜的内侧面（图9.2.2.7.2-8A）。若锤骨柄存在，小柱的外侧端要磨成一槽沟，以利容纳锤骨柄（图9.2.2.7.2-8B）。若锤骨柄位置靠前，移植小柱不易与镫骨底板形成近似的直角，致小柱与底板表面的连接不稳定。对此情况，小柱的外侧端宜直接与鼓膜相触，或将L形小柱外侧臂顶面磨一槽沟，顶在锤骨柄的内侧面（图9.2.2.7.2-8C、D）。
移植之听骨小柱也可用同种异体镫骨（图9.2.2.7.2-9A、B），或自体或异体软骨（图9.2.2.7.2-9C、D）或全听骨赝复物（TORP）（图9.2.2.7.2-9E）。
用上述方法重建听骨链后导致失败的原因，多见于移植小柱内端与镫骨底板脱位。多数为鼓膜愈合过程中，因纤维组织的收缩，使鼓膜外移所致。鉴于此，对镫骨上结构缺损者也有主张做分期手术的。第一期行单纯鼓膜修补术，待鼓膜愈合，使其位置相对稳定后再行第二期听骨链重建术。为避免移植听骨脱位，可在移植小柱内端的界面以纤维蛋白胶固定。
（4）听骨链固定：
一是锤骨头或砧骨固定：先天性中耳畸形、鼓室硬化症、炎症后上鼓室新骨形成以及耳外伤均可致锤骨头和砧骨体同时或单独固定。对此病变首先要去除引起听骨链固定的病灶。然后分离砧镫和锤砧关节，取出砧骨。此时如锤骨活动恢复正常，则利用改形的自体砧骨重建锤骨柄与镫骨头之间的联系（图9.2.2.7.2-10A、B）。如取出砧骨后，锤骨仍不活动或锤骨柄明显内移，则在鼓膜张肌腱附着的偏上方截断锤骨颈部，钳除其头部。此时锤骨柄活动多能恢复正常。但锤骨柄仍有内移时，以明胶海绵支持，使其恢复至正常位置。然后用改形的自体砧骨或锤骨头，镶嵌于镫骨头与锤骨柄之间，重新恢复其听骨链功能（图9.2.2.7.2-10C、D）。
对于限于上鼓室胆脂瘤或锤骨头和砧骨体被纤维组织及硬化灶包绕固定者，经清除病灶即使恢复活动，也宜将砧骨和锤骨头取出，然后用改形的自体听骨重建听骨链。其优点在于：减少重新粘连固定的机会；便于彻底清除上鼓室病变；使中鼓室与上鼓室、鼓窦及乳突腔之间维持宽畅的通道，以利于保持鼓室的含气量。
二是镫骨固定：多见于炎症性粘连、鼓室硬化症、耳硬化症及先天性畸形。在鼓室硬化症，切断硬化的镫骨肌腱，剔除镫骨底板周边的硬化灶，可以使底板活动正常。但其维持时间甚短，不久会重新固定。一般认为，去除鼓室硬化灶的同时进行镫骨切除术，是治疗鼓室硬化症性镫骨底板固定的最佳方法，有望获得良好的远期效果。但清除镫骨底板硬化灶的操作，有导致足板骨折和开放迷路的危险。有鼓膜穿孔或伴有尚未治愈的中耳炎时，中耳缺乏正常的防御功能。因此，对此类病例行鼓室成形术时，不能同时行前庭窗功能恢复的任何手术，应先做鼓膜成形术，术后观察半年以上，完全痊愈后进行，否则可能导致严重的迷路损害和全聋。
在行镫骨底板切除之前，用1∶1000肾上腺素棉片充分止血。底板切除后立即将备好的脂肪或筋膜片封闭前庭窗。然后将听骨或软骨柱雕刻成的小柱立于其中央，外侧端连于砧骨长脚或锤骨柄，或直接贴附于鼓膜的内侧面（图9.2.2.7.2-11）。
如用一端系钢丝环的Teflon柱，其外端则挂在砧骨长脚或锤骨柄（图9.2.2.7.2-12）。在移植小柱的内端周围，以明胶海棉支持固定。这类病例镫骨切除术的效果不及耳硬化症者，且有并发感音神经性聋的危险。有些作者对鼓室硬化症引起镫骨底板固定者，不主张做镫骨切除术，而仅行鼓膜成形术，以便于佩戴助听器。
（5）伴有其他病变：锤骨柄内移，其尖端与鼓岬黏膜粘连时，鳞状上皮可沿锤骨柄表面长入与其相粘连部位的鼓岬表面。对此情况一般不须切除锤骨柄，而分离粘连和剥除鳞状上皮，并将锤骨柄尖端轻轻抬起，用明胶海绵垫其内侧面，以防重新粘连。然后按需要做相应的听骨链重建和鼓膜成形术。若鳞状上皮从穿孔缘长入鼓室，并覆盖全部鼓室内壁者，要仔细、完整分离后钳除。所遗留的创面则以硅胶膜或软骨片覆盖，再行鼓膜成形术（图9.2.2.7.2-13）。观察半年，待鼓膜穿孔愈合、鼓室创面被正常黏膜修复后，取出植入的硅胶或软骨片，并根据听骨链的病变做相应的听骨链重建术。
13 术中注意要点
1.彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。
2.植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完全鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。
3.要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保植入听骨两端较为牢固地连接。并要避免植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、锥隆起等）结构接触，以免影响传声效果。
4.清除中耳病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。尤其处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘘。鼓室硬化症引起镫骨固定者，宜分期手术。
14 术后处理
1.平卧休息1～2d。
2.全身用抗生素，以防感染。因触动听骨链而致术后耳鸣或眩晕，要及时给予ATP，辅酶A、维生素B族及烟酸等药物。
3.术后1个月内避免头部碰撞，禁捏双鼻孔擤鼻，以免植入听骨脱位。
4.术后1周拆除切口缝线，10d抽出耳道内填塞的碘仿纱条。
5.取出填塞物后，正常移植组织应是淡红色，表面潮湿或有少量渗出性分泌物，经3～4d后逐渐减少。若分泌物多或鼓膜有明显搏动，提示有感染。这时，应继续用足量抗生素，局部可用新霉素可的可的松滴耳剂。若感染得到控制，多不遗留穿孔。
6.若发现小穿孔，尽早用2%苯酚滴耳液棉片贴补，每天更换1次，直至穿孔愈合。较大的穿孔则需二次手术修补。
7.如鼓膜发暗示鼓室内有积液或积血，这时可用2%酚甘油棉片贴附于鼓膜外侧面，每日1次，直至其颜色恢复正常。
8.如有移植鼓膜内陷或术前咽鼓管功能不良者，应早期行咽鼓管导管吹张。但吹张的力量要柔和，以防植入听骨脱位。
15 述评
1.中耳感染病灶未彻底清除，以致术后鼓膜穿孔，流脓。
2.听力下降或无提高，多见于植入的听骨脱位或因中耳腔粘连使其重新固定。
3.植入听骨排出，多见于以无机体材料如Proplast、Plastipore或陶瓷听骨移植者。用自体或同种异体听骨或软骨者很少有排斥现象。
4.鼓室粘连，多见于清除中耳鳞状上皮后鼓膜与鼓室内壁粘连，致鼓膜不活动。
5.鼓室胆脂瘤，因中耳鳞状上皮清除不彻底，日久形成鼓室胆脂瘤。鼓膜多呈乳白色，胆脂瘤体积较大者鼓膜向外膨隆或致鼓膜穿孔。