耻骨后前列腺切除术

目录

1 手术名称

耻骨后膀胱外前列腺切除术

2 别名

耻骨后前列腺摘除术;耻骨后前列腺切除术;根治性经耻骨后前列腺切除术;经耻骨后根治性前列腺切除术

3 分类

泌尿外科/前列腺手术/前列腺良性增生的手术治疗

4 ICD编码

60.4 01

5 概述

耻骨后前列腺切除术是经耻骨后间隙显露前列腺包膜,于包膜上作横切口,直视下摘除前列腺的一种手术。

Von Stockum(1909)首次报道耻骨后前列腺切除术。但此手术真正获得普遍推广和得到广大泌尿外科医生信任,是在Millin(1945)报道了20例手术结果以后。此手术技术操作并不困难,可在直视下摘除腺体,能直视下进行前列腺窝内止血,因此术中和术后出血机会少,不必作耻骨上膀胱造口,病人术后恢复快,住院时间短。较大的前列腺也能用此方法摘除。

Dettimar(1959)采用直切口切开膀胱颈部和前列腺包膜,实际上是耻骨上和耻骨后二种途径的结合,扩大了手术视野,对摘除腺体和止血更为有利,同时可处理膀胱内病变。

6 适应症

耻骨后前列腺切除术适用于:

所有前列腺增生和膀胱颈梗阻都可选用耻骨后途径手术,本法尤其适合腺体重量>30g的前列腺增生患者。腺体较小,低位或肥胖患者采用经会阴前列腺切除术为宜,或者经尿道电切术。

7 禁忌症

虽然耻骨后前列腺切除术很少有禁忌证,但下述情况应慎用或不用耻骨后径路:严重尿路感染者,有增加术后耻骨炎和耻骨后间隙感染的危险;伴有膀胱疾病须同时处理者,以耻骨上经膀胱径路为宜。

8 术前准备

耻骨后前列腺切除术术前必须确定有无膀胱疾病,因此术前应做静脉尿路造影和膀胱镜检查。膀胱镜检查应在手术当天进行,以免因检查引起尿潴留和出血。避免用导尿管测残余尿。如果病人因急性尿潴留或因肾功能损害而插导尿管者,应加强抗菌药物治疗。

1.病人多为老年人,全身情况较差,且常伴有其他疾病(如高血压、心脏病及糖尿病等),因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外,应特别注意肾脏功能的测定(如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等)。此外,尚需多次测定血压,检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者,应引流膀胱,待肾功能好转后手术。

2.术前病人常合并泌尿系感染,导尿可以改善上述情况,但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染,术前数日可服抗生素,术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后,用冲洗溶液充满。

3.膀胱镜检查,可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症(如结石、憩室等),但不需术前常规施行。

4.前列腺切除前,为了防止睾丸炎,一般先行双侧输精管结扎术。

9 麻醉和体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉,有禁忌证者,可用全身麻醉。平卧位,臀部垫薄枕,头部稍向下倾斜(图7.5.1.2-1)。

10 手术步骤

1.切口 取下腹正中切口或低位横切口,将腹膜前脂肪和腹膜向上推开,切口用拉钩牵开,显露膀胱颈和前列腺包膜(图7.5.1.2-2)。钝性分离耻骨后间隙,切断耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时,注意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆弱的静脉,应小心切断结扎或电凝。这些静脉不慎撕裂,出血不易制止。沿前列腺包膜两侧轻轻分离,在两侧窝内填入2块小纱布,使前列腺抬高,视野清楚,便于下一步手术。

2.切开前列腺包膜 前列腺包膜切口通常位于膀胱颈下1cm,根据前列腺大小,切口位置可适当变化,但不宜作得太低,以免最后缝合包膜困难。透过前列腺包膜,隐约可见纵行走向的前列腺静脉丛。用短胖圆针7号丝线,在靠近耻骨联合前列腺包膜上横行缝合4~5针,每针之间靠紧,使包膜血管都得到缝扎,然后在前列腺包膜和膀胱交界处再缝一排线,两排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做一横切口(图7.5.1.2-3)。包膜一般厚约0.5cm,切口应与包膜垂直,深达腺体。切口应达到前列腺包膜侧缘,以使在切开包膜后能充分显露前列腺窝。包膜和腺体之间有明显的分界线,切开后用弯剪刀分离扩大包膜和腺体间的平面。

3.剜出前列腺 较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间,钝性分离前列腺,手指应紧贴腺体分离,避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道,以免撕伤膜部尿道引起术后尿失禁(图7.5.1.2-4)。较小而粘连的前列腺,可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固,可用血管钳夹住后剪断,再以3-0可吸收线结扎。摘除前列腺后,立即用热盐水纱布填塞前列腺窝,压迫5min。

4.楔形切除膀胱颈后唇 显露前列腺窝,切除残留的腺体和疏松剩余组织。大多数病人都有膀胱颈肥厚凸出,应做楔形或半月形切除(图7.5.1.2-5)。以免术后形成狭窄。

5.止血 膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时将三角区的粘膜拖入前列腺窝,与前列腺包膜缝在一起。4点和8点之间用2-0可吸收线将三角区粘膜与前列腺后包膜对位间断缝合。这样缝合不仅有止血作用,也有助于前列腺窝术后上皮形成,减少纤维化。前列腺窝内其他部位出血点可用3-0可吸收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远端出血点不用电凝止血,以免损伤外括约肌,引起术后尿失禁。

检查膀胱内有无病变,如有膀胱结石,可同时取出,注意输尿管口有无损伤。

6.前列腺后包膜切除 一般不作前列腺后包膜切除,但有明显慢性前列腺炎病人,可作前列腺后包膜切除。在三角区做一垂直小切口,深达精囊,在精囊和前列腺包膜之间钝性分离,一般并无困难,直到精阜近端平面,切除此游离的前列腺后包膜(前列腺后叶),再用3-0可吸收线缝合切开的三角区和剩余的包膜边缘。如需要切除精囊,可同时进行。

7.缝合前列腺前包膜 经尿道插入F22双腔或三腔气囊导尿管,气囊放在膀胱内,注水30ml,使气囊压在膀胱颈部,待术后轻轻牵引导尿管及持续冲洗膀胱。用2-0可吸收线连续缝合前包膜(图7.5.1.2-6)。包膜切口两端应缝得深些,保证止血。冲洗导尿管,如有漏水,应加强缝合。

在腹股沟管内环附近找到两侧输精管,作常规结扎。取出前列腺旁的小纱布,耻骨后间隙置橡皮管引流2条,缝合腹壁切口,导尿管妥善固定。

11 术后处理

术后引流导管的处理:病人回病房后,立即接通导管,持续点滴冲洗膀胱,以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液,从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节,引出液颜色较红时,加快冲洗液滴入速度,防止血块形成。尤其在术后最初几小时,应密切观察。术后24~48h,根据出血情况,可停止持续冲洗,改成间断冲洗。早期拔除气囊导尿管,可减轻病人的不适和膀胱痉挛,减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。

病人术后一般护理:术后当天禁食,静脉输液,每8h给予1000ml,液体内加抗生素,一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况,开始进流质饮食,随病人饮食恢复,停止静脉输液,改口服或肌注抗菌药物。

鼓励病人早期活动,卧床期间可做深呼吸和下肢活动。

12 述评

1.出血 耻骨后前列腺切除术,由于前列腺窝内出血能在直视下缝扎或电凝止血,比耻骨上前列腺切除术要彻底,故术后发生出血的机会少,为1.5%~3%。若遇出血较明显,可轻轻牵引气囊尿管压迫膀胱颈部,使前列腺窝内出血不流入膀胱,出血可逐渐停止。继发性出血在术后7d以后发生,与结扎肠线脱落、创面发生感染有关。除给予抗菌药物和止血药物治疗外,膀胱内血块必须冲洗干净,然后定期灌入1%复方硫酸铝钾溶液,有很好的局部止血效果。如遇严重的出血,往往是膀胱颈部的动脉出血,有时需再次手术止血。

2.尿瘘 拔除尿管后,少数病人伤口漏尿,多数在1~2d内停止。如持续漏尿不止,应重新插一导尿管,直至伤口愈者经久不愈者,应检查原因,给予纠正。

3.耻骨炎 现代术后耻骨炎较少见,与手术技术的改进及术后常规应用抗菌药物有关。但耻骨后前列腺切除术术后发生耻骨炎比其他前列腺手术要多见,其表现常于术后3~6周开始出现耻骨联合处剧痛、压痛,疼痛向骨盆两侧扩散,放射至股内侧,伴有肌痉挛,活动时加剧,体温正常或轻度增高。X线照片检查早期无异常发现,发病超过3周者,则有骨质疏松、增生等改变。治疗应卧床休息,对肾上腺皮质激素治疗有效,抗菌药物及物理治疗效果不佳。

4.尿道狭窄 并不多见。但在前尿道和前列腺尖部可发生狭窄。一般单纯尿道扩张即可治愈,部分病人可作尿道内切开治疗。膀胱颈挛缩,在前列腺手术时,作后唇楔形切除,是预防的有效措施。如已发生,可施行尿道扩张术或膀胱颈切除术。

5.尿失禁 较少见。手术时遵守前述操作注意事项,术后很少发生永久性尿失禁。暂时性尿失禁较少见,多数能很快自愈。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。