1 拼音
chén jiù xìng xīn jī gěng sǐ
2 英文参考
remote myocardial infarction[国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]
3 概述
急性心肌梗死后6～8周即进入陈旧性心肌梗死（remote myocardial infarction）阶段，两者同为冠心病的一种类型，可以有明确的或不太明确的急性心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段（稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现[1]。有些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全[1]。
4 陈旧性心肌梗死的诊断
4.1 症状
陈旧性心肌梗死患者可无任何症状，或表现为稳定型心绞痛[1]。
如之前是广泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收缩功能下降，如不采用有效治疗，可能会出现一系列心功能不全的症状。如活动耐量下降、疲乏、喘憋等[1]。
4.2 体征
陈旧性心肌梗死患者可以无异常体征，有心功能不全时可以出现心界扩大、肺部湿啰音、双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸腔积液、心率增快或心律不齐、心音低钝、心脏杂音等[1]。
4.3 辅助检查
4.3.1 心电图
常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联的病理性Q波（深和宽），伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅的减小或递增不良等[1]。
4.3.2 超声心动图
在有条件的医院可以作超声心动图，可见到节段性室壁运动异常，有心功能不全者可见到左室射血分数下降、心腔扩大、瓣膜反流等[1]。
4.3.3 胸片
心衰者可见到心影大、胸腔积液、肺水肿等[1]。
5 陈旧性心肌梗死的治疗
不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂检查时可转三级综合医院或专科医院[1]。
心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况恶化时应转往三级综合医院或专科医院进一步诊治[1]。
5.1 用药原则
扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生，通过他汀类药物稳定斑块，抗血小板防止血栓形成[1]。
改善心功能，预防或治疗心律失常，控制危险因素[1]。
5.2 陈旧性心肌梗死用药方案
5.2.1 抗血小板治疗
如无禁忌证，终身口服阿司匹林75～150mg，一日1次。服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血情况。[1]
5.2.2 扩张冠状动脉、增加冠状动脉供血
若有心绞痛可口服硝酸酯类。硝酸酯药物可以扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血[2]。
临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消心痛）和单硝酸异山梨醇。
平常可口服硝酸酯类，如硝酸异山梨酯5～10mg，一日2～3次[2]；
心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25～0.5mg[2];
硝酸酯类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象（由于扩张血管所致），从小量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应；如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作[2]。
5.2.3 β受体阻断药
β受体阻断药有减少心肌缺血、改善心肌梗死患者远期预后的作用，如无禁忌证应长期服用，具体用法和注意事项同稳定型心绞痛。
可选美托洛尔6.25～25mg，一日2次，最大可达一日100mg，分2次服用；也可以选用比索洛尔2.5～5mg，最大剂量10mg，每日1次[2]。同时β受体阻断药阿替洛尔也是重要的选择药物，阿替洛尔6.25～12.5mg，一日2次，最大可达一日50～100mg，分2次服用；或普萘洛尔5～10mg，一日3～4次，最大可一日100mg,应分3～4次服用[2]。以上几种β受体阻断药的药物使用时按患者静息时心率调整用药量，目标心率55～65次/分；如无禁忌证该药应长期服用；有严重心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用[2]。
服用β受体阻断药者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时，应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开始，每5～7天逐渐加量；如美托洛尔可以从6.25mg，每天2次开始；比索洛尔从2.5mg，每天1次开始[2]。
5.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
改善冠心病患者的预后，防止出现心室重构。卡托普利12.5～25mg，一日2次；或依那普利10～20mg，一日2次；或缬沙坦80～160mg，一日1次[2]。
5.2.5 稳定斑块
辛伐他汀20～40mg，一日1次，晚上睡前服用；如无禁忌证应终身服用[2]。
6 陈旧性心肌梗死患者日常注意事项
有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪激动、感染等[2]。
定期监测血压、心率、肝肾功能[2]。
服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血情况[2]。
服用利尿剂时应监测电解质[2]。
服用地高辛者应定期复查心电图，在急性心肌梗死发病24小时内慎用洋地黄类的药物，当出现恶心等胃肠道症状以及视觉改变时应鉴别是否为洋地黄中毒[2]。
7 参考资料
- ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：125-127．
- ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：123-125．