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侧脑室内和室旁AVM切除术

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1 手术名称

侧脑室内和室旁AVM切除术

2 侧脑室内和室旁AVM切除术的别名

侧脑室内和室旁动静脉畸形切除术

3 分类

神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动静脉畸形手术/大脑半球深部动静脉畸形切除术

4 ICD编码

38.6105

5 概述

脑室内和室旁AVM在脑深部AVM中并不少见,在侧脑室的前角、体部、三角区和下角均可见到,但以三角区和下角者最为多见。病变多呈带状,与脑室内的脉络丛连属较为密切。AVM可完全居于侧脑室内,亦可伸延于脑室外,或由侧脑室旁突入脑室内。在前角者多与尾状核头部相连属;在体部者可沿室间孔伸延到第三脑室;在三角区者可经脉络裂于丘脑和穹隆之间伸延到丘脑的后方和其外侧;在下角者可伸延到颞叶内。

脉络膜动脉常是本组AVM的主要供血动脉。脉络膜前动脉(AChA)供血于侧脑室的下角和部分体部的脉络丛;脉络膜后外侧动脉(LPChA)供血于三角部和下角与体部的后部;脉络膜后内侧动脉(MPChA)供血于第三脑室顶部和部分侧脑室体部的脉络丛。这三支动脉还有向其他神经结构的分支。AChA有向视束大脑脚、颞叶和外侧膝状体的分支;LPChA有向丘脑、膝状体、穹隆和大脑脚的分支;MPChA有向丘脑、松果体、大脑脚和中脑被盖部的分支。因此,在切除病变前阻断供血动脉时要尽量保存这些分支,使之不受损伤。这三支动脉均分有脑池段和丛段。另外,在外侧膝状体、海马裂和下角与三角区的脉络丛处,AChA与LPChA间有吻合,所以单纯夹闭一、二支供血动脉而不切除病变常常不能奏效。了解上述这些解剖关系,有助于了解AVM可能伸延的部位,便于在手术切除时应用。此组AVM的引流静脉,多由脑深部静脉如基底静脉、大脑内静脉和大脑大静脉等导入直窦,但有时亦可经侧裂静脉引流。

这组AVM绝大多数是以出血发病,发生脑室内或脑内血肿,可将畸形血管团与脑实质剥离。病变多为中小型,手术全切除的可能性很大,术后死亡率和致残率均较低,故手术适应证较广。文献中采用切除术成功地治疗此类AVM不在少数,但多为个案或少数病例的报道。手术方法较多,如经颞中回、颞下回或颞上回由侧脑室下角进入脑室;经顶叶室旁由三角部进入脑室;经大脑纵裂胼胝体进入脑室;经额中回由前角进入脑室等。总之,应根据病变的部位,选用神经功能损害最轻而又有利于切除畸形血管团的入路(图4.4.3.3.2-1)。

6 适应症

侧脑室内和室旁AVM切除术适用于:

此部位的AVM多为中小型,且极易出血,故凡是脑室内的AVM,均应首先考虑采用全切术。

7 禁忌症

病变累及第三脑室、丘脑和底节等广泛病变,不适于全切术。

8 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步,CTMRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠,但有颅内压增高时,应免去灌肠,以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

9 麻醉体位

气管插管全身麻醉。按不同手术入路的需要采用侧卧位仰卧位坐位

10 手术步骤

按下角和三角区的AVM、前角和体部的AVM、体部与三角区内侧的AVM分别叙述如下。

10.1 1.下角和三角区的AVM切除术

(1)手术入路:病人取侧卧位,低颞皮瓣(图4.4.3.3.2-2)。硬脑膜瓣翻向上方,显露出颞叶中后部。在下吻合静脉前和距颞极约6cm之间于颞下回上做一纵行切口(图4.4.3.3.2-3)。切开皮质向内切开直达侧脑室下角的室管膜。可先不切开室管膜。

(2)阻断供血动脉:在下角的前方稍内脉络膜裂处可找到脉络膜前动脉,认清增粗的供血动脉分支后,予以电凝或夹闭,并将之切断(图4.4.3.3.2-4)。然后切开室管膜进入下角,此时常能显露AVM的全貌。亦可先将室管膜切开,直接进入侧脑室下角,将AVM连同正常的脉络丛以自动牵开器将之牵向外侧。在病变内侧沿下角的脉络膜裂寻找来自脉络膜前动脉的供血动脉分支,将之电凝切断。再向后方1~2cm处可以找到来自脉络膜后动脉的供血动脉分支,多为1~3支,靠近病变处电凝后切断(图4.4.3.3.2-5)。这时AVM的大部分供血动脉已被阻断。

(3)切除病变:沿畸形血管团周围予以剥离,将引流静脉予以电凝切断,即将病变全部切除。

(4)彻底止血后常规关颅。

10.2 2.前角和体部的AVM切除术

(1)手术入路:病人仰卧,发际内中线旁额瓣开颅,切口内侧紧居中线,宽4cm,长6cm。硬脑膜“工”字形切开,翻向左右和前后四面。在额中回远离运动区切开皮质进入前角。

(2)切除畸形血管团:进入前角后,全部前角和体部均显露于术野之中。在体部的内侧胼胝体与穹窿之间的脉络膜裂处,电凝切断来自脉络膜动脉的供血,然后将畸形血管团游离切除。如扩延至第三脑室内,需将室间孔向后切开进入第三脑室内将其切除。在前角处的AVM,多来自尾状核头部,需先在畸形血管团的前方和两侧电凝切断由豆纹动脉内侧组和一些穿支来的供血动脉,有时亦可由脉络膜前动脉的分支供血,需将其一一电凝切断,最后将病变切除。

(3)严密止血后关颅。

10.3 3.体部与三角区内侧的AVM切除术

(1)手术入路:病人取半坐位,头前曲,使顶骨中线居最高点。做偏一侧的顶部骨瓣,内侧越过中线(图4.4.3.3.2-6)。内侧骨孔置于矢状中线对侧,后部骨孔靠近人字缝。

硬脑膜瓣翻向矢状窦。在大脑镰与顶叶之间将大脑半球牵向外侧,取纵裂间入路直达胼胝体压部。有时到此即可看到AVM。当AVM完全在侧脑室的底部或侧壁时,必须将胼胝体切开方能见到。

(2)畸形血管团切除:此部位AVM的供血动脉最多的是脉络膜后动脉和脉络膜前动脉,亦有胼周动脉后部和大脑后动脉的穿支。引流静脉主要是向中线入大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。将胼胝体压部切开后即进入侧脑室三角区,亦可经扣带回切开进入侧脑室。此时可观察到AVM的全貌(图4.4.3.3.2-7)。沿病变周围解剖游离,特别在病变下方和内侧的供血动脉要一一电凝切断,最后将病变切除。

(3)彻底止血后关颅。

11 中注意要点

1.在阻断供血动脉时,一定要在确认系走向畸形血管团的动脉后方可夹闭,避免将走向其他重要神经结构的血管分支夹闭。

2.手术主要步骤是在脑室内进行,操作必须轻柔,注意避免过多的损伤室管膜,术中要防止出血流散到脑室内。术终前应用等渗盐水反复冲洗脑室,直到证实止血彻底为止。

12 术后处理

1.开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔血压脉搏呼吸体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

2.术后应行脑室持续引流

13 并发症

1.由于AVM是一异常的血管团,血供极为丰富,如切除不完全或电凝止血不够确实,术后病人躁动或血压升高,极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生,应立即再次手术,予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人,AVM切除后可出现“正常灌注压突破”,导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2021/7/29 4:29:53 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:04:28 (GMT+08:00)
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