不明原因发热

1 拼音

bù míng yuán yīn fā rè

2 英文参考

fever of undetermined origin[湘雅医学专业词典]

fever of unknown origin, FUO[湘雅医学专业词典]

P.U.O.[湘雅医学专业词典]

PUO[湘雅医学专业词典]

pyrexia of unknown origin[湘雅医学专业词典]

3 概述

不明原因发热（fever of undetermined origin; fever of unknown origin, FUO）是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查，以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的综合征^[1]。不明原因发热的诊断和治疗至今仍是内科领域常见的难题之一^[1]。作为临床上许多疾病的共同表现之一，发热的病因十分复杂，它包括了感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病等数百种病理生理过程^[1]。

4 不明原因发热的定义

^[1]

广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因发热。但在临床上，还采用发热的狭义概念，即不明原因发热（fever of undetermined origin; fever of unknown origin, FUO）。

1961年Petersdorf和Beeson通过对100名病人前瞻性的研究后第一次提出“不明原因发热”（FUO）的定义：反复发热超过38.3℃，病程持续3周以上，并且在1周的住院检查后仍未明确诊断的疾病。由于医疗技术和诊断流程的进步，许多患者可在门诊治疗和检查，故在1992年Petersdorf又提出，将“入院后1周仍无法明确诊断”修改为：“经1周详细地检查仍无法明确诊断”。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。

目前不明原因发热的诊断主要是采用Petersdorf的标准：

①发热病程>3周；

②体温多次>38.3℃；

③经1周详细地检查仍未明确诊断者；

同时需满足以上3个条件才能诊断。

此概念的优点主要有：

①剔除了可确诊的某些病毒感染；

②剔除了病因较明确、诊断较容易的短期发热；

③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热；

④剔除了表现为低热的功能性发热。

因此，实际上不明原因发热（FUO）的概念是指真正的、较难诊断的那部分患病群体。

5 不明原因发热的分类

^[1]

5.1 病因学分类

随着疾病种类的不断变化，如HIV感染的出现和中性粒细胞减少症患者数量的增加，1991年Durrack DT和Street AC提出一个更加全面的FUO定义，他们根据潜在病因将FUO分为4种亚型——经典型（classic FUO）、院内型（nosocomial FUO）、免疫缺陷型（neutropenic FUO）和HIV相关型（HIV associated FUO）（表1-1）。每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准。

表1-1  FUO亚型的主要特征

5.1.1 经典型

满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。经典型FUO最常见的原因是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。

5.1.2 院内型

院内型是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、难辨梭菌小肠结肠炎和药物热。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。

5.1.3 免疫缺陷型

免疫缺陷型是指中性粒细胞数≤500/mm³的患者出现的反复发热，3天后仍未确诊。此类中的大多数患者，发热原因是机会性致病菌感染。通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原，白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也要考虑，少见的有带状疱疹病毒感染。

5.1.4 HIV相关型

包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热。尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染。此类疾病包括鸟分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的。此类疾病包括：淋巴瘤、Kaposi's肉瘤和药物热。在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置是尤其重要的信息。

5.2 诊断学分类

FUO的诊断学分类有5个：感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病、其他疾病以及诊断不明疾病。有研究报道不明原因发热的病因共有200余种，其中感染性疾病占52%，恶性肿瘤性疾病占17%，结缔组织和炎性血管性疾病占14%，其他疾病占8%，诊断不明疾病占9%。

近50年来，疾病的种类有所变化，例如，过去系统性红斑狼疮是FUO的常见原因，但是现在由于血清学检测的进展，此类疾病较容易诊断；数十年前，未被认识的疾病，如HIV和巨细胞病毒感染，目前成为可确诊FUO的原因之一；而风湿热这些过去较常见的疾病，目前几乎消失了。总之，许多疾病以前曾称为FUO，现在已不在FUO的范围之内了。

FUO的原因在不同人群中有不同的分类。例如，自限性病毒感染的疾病在老年人中很少见，但是颞动脉炎、肿瘤和结核在老年人中则可能出现。另外，外出人员由于可能接触少见的感染物质，从而扩大了FUO原因的范围。

5.2.1 感染性疾病

感染性疾病仍然是FUO的最主要原因，在近年的研究中发现，感染约占FUO的1/3。最常见的感染是结核、腹腔内脓肿、心内膜炎、鼻窦炎、骨髓炎和CMV感染。结核感染总是FUO的一个常见原因，粟粒状肺结核和肺外病灶的结核是FUO最常见的形式。腹腔内脓肿则常与空腔脏器穿孔，憩室炎，恶性肿瘤性疾病及创伤有关。随着先进检查设施的出现，FUO中腹腔内脓肿的比例正在逐渐减少。大多数典型的葡萄球菌或链球菌感染的心内膜炎是容易诊断的，但是，由于不适当地使用抗生素或有难培养的微生物存在，FUO更可能出现于血培养阴性的心内膜炎患者中。一些病毒感染能使发热时间延长，从而是FUO的一种常见原因，其中CMV感染是最常见的，但EB病毒和HIV感染也是FUO的原因之一。

寄生虫感染中应该首先考虑临床意义最大的弓形虫病和疟疾，此外阿米巴病、锥虫病等也是FUO的发热原因。另外，随着发热时间的延长，感染的可能性逐渐减少，恶性肿瘤性疾病和人为热较则常见。

5.2.2 恶性肿瘤性疾病

在成年人中，一般认为恶性肿瘤性疾病是FUO中第二常见的发热原因，然而，在近来的研究中发现，恶性肿瘤性疾病仅占FUO的7%～13%。X射线电子计算机断层摄影术（CT）的常规应用有利于早期发现多种肿瘤，因此，肿瘤不再像以前那样是FUO的常见原因。老年人中，随着年龄等因素的原因，以及诊断手段的不断发展，恶性肿瘤性疾病是FUO的常见原因。

引起FUO的肿瘤中最多见的是血液系统的恶性疾病，常见的为霍奇金病和其他的淋巴瘤。其他的血液系统恶性疾病，例如多发性骨髓瘤和白血病也是FUO的较少见原因之一。大多数血液系统疾病可通过血清和尿蛋白的免疫学检测、骨髓穿刺检查来确诊。

在实体瘤中，肾细胞癌是最常见的引起FUO的原因，较少见的是肝细胞癌、结肠和胃肠道、肺和乳腺的肿瘤。心房黏液瘤很少是FUO的原因之一，可能是因为超声心动图广泛应用的原因。

5.2.3 结缔组织和炎性血管性疾病

有关FUO的近年研究发现，结缔组织和炎性血管性疾病是比恶性肿瘤性疾病更常见的原因。在十几年前类风湿关节炎和风湿热是FUO的常见原因，但随着血清学检测的进展，这些疾病可在短时间内诊断清楚，因此目前已不在FUO常见病因范围之内。目前，因为Still病和颞动脉炎即使在血清学检测的帮助下，短期内仍然不能诊断，所以它们已经成为导致FUO最常见的自身免疫性疾病。Still病在小于50岁的人群中是最常见的发热原因。在65岁以上的老年人中，颞动脉炎和风湿性多肌痛这样的多系统炎性疾病是最常见的发热原因，具有颞动脉炎症状和高血沉的患者应尽早行颞动脉活检。

其他原因包括结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、多肌炎、Wegener肉芽肿病和结节病等。在以腹部和胃肠不适为主要主诉的患者中，炎性肠病是FUO的可能原因。

5.2.4 其他疾病

在其他疾病中药物热是最常见的，部分原因是由于机体对某些药物的高敏感性造成的。这些药物包括：利尿剂、止痛药、抗心律失常药、镇静剂、某些抗生素、巴比妥类、水杨酸盐、磺胺类药物等。其次肝硬化和各种肝炎也是FUO的潜在原因。深静脉血栓形成，尽管是FUO的罕见原因，但临床上一定要考虑到，并且应行静脉多普勒超声检查以确诊。人为热与具有一些医疗知识的患者有关，多数发热病程可持续6个月以上。

另外，栓塞和血肿的吸收也可引起FUO，甲亢和甲状腺炎偶能表现为FUO。周期热，例如家族性地中海热是罕见的，常发生在特殊的人群中。

5.2.5 诊断不明疾病

大约有10%的FUO患者不能明确诊断，其中约96%小于35岁的患者最终会退热，但老年人仅68%最终退热。在解放军总医院497经典型FUO患者中，诊断不明疾病为39例（7.8%）。

6 参考资料

1. ^ [1] 孟庆义．不明原因发热[M]．北京：科学技术文献出版社，2006．