1 拼音
bēn mén shí guǎn zhōu wéi xuè guǎn lí duàn shù
2 手术名称
贲门食管周围血管离断术
3 分类
普通外科/门静脉高压症手术/门奇静脉断流术
4 ICD编码
38.5701
5 概述
贲门食管周围血管离断术用于门静脉高压症的手术治疗。 断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。断流手术方法很多，阻断的部位和范围也各不相同，目前应用较多且疗效最为满意的断流术是贲门周围血管离断术和横断食管或胃底血管的联合断流术。从广义上讲，经皮经肝冠状静脉栓塞术和内镜下硬化剂注射食管下段曲张静脉或食管曲张静脉套扎术也属断流术。断流术既能确切控制食管胃底曲张静脉破裂出血，且可保持肠系膜向肝血流，术后肝功能损害小，肝性脑病发生率低，但术后有较高出血复发率。
贲门周围血管可分成四组，即冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。冠状静脉又可分为胃支，食管支和高位食管支。熟悉贲门周围血管解剖，特别是高位食管支的行走，才能彻底手术阻断门奇静脉的反常血流（图1.14.1.1-0-1）。
6 适应症
贲门食管周围血管离断术适用于：
1.门脉高压症并发食管或胃底静脉曲张破裂出血患者，药物和内镜治疗无效需行急诊止血。
2.病人肝功能较差，术前已有肝性脑病前兆或症状，不能耐受分流术或分流术后会加重肝性脑病症状。
3.门脉高压症肝外侧支血管尚未充分建立，门静脉仍有较多向肝血流，分流术后会加重肝功能损害。
4.脾静脉病变所致的区域性门脉高压症。
5.分流术后再出血患者。
7 禁忌症
伴有严重腹水或黄疸，肝功能为Child C 级的门脉高压症患者。
8 术前准备
1.肝脏功能的评估 术前应检测血生化和凝血酶原时原时间，合理进行Child分级，对低白蛋白患者应注意区分原因为失血或肝细胞合成障碍。
2.门脉高压状况的评估 上消化道钡剂和胃镜检查可发现食管静脉曲张的存在、严重性及进一步明确出血的病因，彩色超声、CT和MRI观察肝脏形态、大小、占位和门静脉血管解剖及血流，有条件者可行间接或直接门静脉造影了解门静脉系统解剖、血流及冠状静脉解剖。
3.对急性食管静脉曲张破裂大出血患者，在药物、内镜治疗无效时，可在三腔二囊管压迫止血、生命体征稳定情况下手术治疗。
9 麻醉和体位
一般选用全身麻醉。体位为平卧位。
10 手术步骤
1.上腹部正中切口或左肋下缘切口。
2.首先切除脾脏。沿胃大弯向上游离胃脾韧带，直到胃体、胃体完全游离，同时结扎切断所有的胃短静脉。分离结扎脾动脉，游离脾结肠、脾肾韧带，切除脾脏，缝扎和结扎脾蒂，连续缝合脾床止血。
3.将胃体向左下方牵拉，张紧小网膜，自胃小弯切迹开始，紧靠胃壁向上分离，切断结扎冠状静脉的胃支，向上直达贲门右侧。
4.离断膈下食管前浆膜至His三角，以手指钝性分离食管后壁，进一步分离食管右侧壁和后壁，游离食管下段长度达5～7cm，切断结扎冠状静脉食管支和高位食管支。分离食管下段左侧壁，离断结扎左膈下静脉。
5.将胃向上翻起，于胰腺上缘分离结扎胃左动静脉。
6.手术野仔细缝扎止血，左膈下放置腹腔引流（图1.14.1.1-1）。
11 术中注意要点
1.术中遗漏冠状静脉高位食管支是形成断流术后再出血的重要原因，高位食管支位置较高且隐蔽，一般位于3～4cm或更高处进入食管肌层，分离时应加以注意。异位高位食管支可起源 于冠状静脉主干，也可起源于门静脉左支，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。异位高位食管支的位置更深、更加隐蔽。因此，食管下段游离长度必须＞5cm。
2.冠状静脉解剖存在显著的个体差异，电子束CT和MRI血管成像、间接或直接门静脉造影可显示冠状静脉变异，术中阻断冠状静脉，从而提高断流的彻底性。
12 术后处理
贲门食管周围血管离断术术后做如下处理：
1.术后密切观察生命体征，加强重要脏器功能的监护。
2.术后凝血功能障碍 肝功能不良时凝血因子合成减少，术后患者可表现为手术野渗血，严重者可表现为全身出血，术后应及时补充凝血酶原复合原复合物、新鲜血浆、纤维蛋白原和维生素K11。有活动性出血者应及时再手术止血。
3.急性胃黏膜病变 断流术后加重胃黏膜缺血缺氧和胃黏膜屏障损害，易发生呕血和便血。采用洛赛克、生长抑素或口服心得安治疗。
4.门静脉、肠系膜上静脉血栓 门静脉高压症患者门静脉系统血流缓慢，呈淤滞状态，断流术后门静脉血流淤滞更为严重；脾切除术后血小板急骤升高，血液呈高凝状态；断流时门静脉侧支广泛结扎，脾静脉、冠状静脉阻断后形成盲端。这些因素均可促进脾静脉血栓形形形成，血栓延伸导致门静脉及肠系膜上静脉血栓。临床表现为中、重度腹水，严重者可出现绞性肠梗阻。早期抗凝、祛聚疗法有一定疗效。腹水者给予静输白蛋白和利尿治疗。若出现肠坏死，则需手术切除，但予后差。
13 并发症
13.1 1.腹腔内出血
术后24h最常见并发症是腹腔内出血。出血的主要原因是胃大弯侧胃短血管结扎线脱落或脾床渗血。临床表现为腹腔引流管有大量不凝固血和失血性休克。如为活动性出血则需再次手术止血。
13.2 2.左膈下感染
多见于术后1周。临床表现为持续高热，白细胞升高，B超、CT示左膈下低密度病变。B超引导下的脓肿穿刺引流应为首先治疗方法。
13.3 3.术后再出血
断流不彻底或门脉高压性胃黏膜病变可导致早期术后再出血，可采用生长抑素和洛赛克治疗。
13.4 4.胃排空障碍
断流术时损伤迷走神经主干，术后可发生胃排空障碍。胃肠减压、肠外营养和胃镜治疗可恢复胃排空功能。