1 拼音
bái xuè bìng shèn sǔn hài
2 英文参考
leukemic renal damage
3 概述
白血病是白细胞恶性增生性疾病，当癌细胞进入血流后，浸润并破坏其他系统组织和器官。白血病可引起肾脏损害（leukemia nephropathy），肾脏为急性白血病的第3个容易浸润的器官，主要为白血病细胞的直接浸润或代谢产物导致肾脏的损伤，也可通过免疫反应、电解质紊乱损伤肾脏，表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能不全、肾炎综合征或肾病综合征等。据尸检材料分析，肾脏受白血病细胞浸润的检出率为50%～100%。可并发症泌尿系结石、尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。应对白血病进行积极有效的治疗，在此基础上对症治疗肾脏病及防治尿酸性肾病。肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗，防止中枢神经浸润等，使本病的缓解率与缓解期明显改善，部分病例可较长期生存。在肾脏病方面，由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法，使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从20 年前的60%下降至目前的2.5%。
4 疾病名称
白血病肾损害
5 英文名称
renal damage by leukemia
6 分类
肾内科 > 继发性肾脏疾病 > 血液病与肿瘤所致肾损害
7 ICD号
N16.2*
8 流行病学
无相关资料。
9 病因
白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。
10 发病机制
10.1 白血病细胞浸润
白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。
10.2 免疫反应
慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎，电镜下可发现纤丝状亚微结构，这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物。另外，细胞免疫致病也有可能。
10.3 代谢异常
白血病细胞核蛋白代谢加速，血尿酸生成增多。以急性淋巴细胞型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病。慢性白血病发生尿酸性肾病者占30%。血尿酸增高常达893～2975μmol/L，尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关。急性白血病多表现为急性尿酸肾病；慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病者明显。在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织、泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾功能衰竭。
10.4 电解质紊乱及其他
有高血钙者占2.5%，大多是急性淋巴细胞型白血病患者，其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病，是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏，释放过多钙进入血液。持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾性肾病。在白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管的损害。
单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，可使近端肾小管受损害，表现为低血钾、酸中毒、肾性糖尿等。治疗常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至形成大块结晶，在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。
11 白血病肾损害的临床表现
白血病引起肾脏损害的临床表现有：
11.1 梗阻性肾病
梗阻性肾病为白血病引起肾损害的主要表现，大多由尿酸盐结晶或结石引起，少数由甲氨蝶呤治疗所造成。尿酸性肾病常出现单侧性腰痛，有时表现为肾绞痛。尿镜检有红细胞，有时呈肉眼血尿，尿中可检出大量尿酸盐结晶，有时可有尿酸结石排出。急性肾功能衰竭时，常为少尿或无尿。
根据尿酸沉积部位不同，梗阻性肾病分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病。肾内梗阻性肾病主要由急性白血病、尤其是淋巴母细胞性白血病引起，血尿酸显著增高，尿酸快速沉积于肾小管，引起急性肾内梗阻性尿酸肾病，表现急性少尿或尿闭型急性肾功能衰竭。而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢增高，尿酸逐渐沉积于尿路，形成结石并引起肾外梗阻，长期可产生肾外梗阻性肾病。上述两型可同时并存。
11.2 肾炎综合征
白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿、蛋白尿、高血压等表现。甚至可呈急进性肾炎综合征的表现，在短时期内引起少尿或无尿和肾功能衰竭。
11.3 肾病综合征
部分患者因免疫功能失调，造成肾小球损害，出现大量蛋白尿（大于3.5g/24h），血浆白蛋白蛋白低（小于30g/L），血脂高和水肿。
11.4 肾小管-间质病变
临床表现为多尿、糖尿、碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭。偶表现为肾性尿崩症。其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质、电解质紊乱、大量溶菌酶生成、或化疗药物而引起。
11.5 尿毒症
随着化疗药物治疗的进展，白血病患者存活时间明显延长，白血病的并发症随之增加，特别是肾脏受累，发生慢性肾功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，双肾缩小，直至尿毒症等。
12 白血病肾损害的并发症
常见的并发症有泌尿系结石，尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。
13 实验室检查
13.1 血液检查
除白血病的临床实验室检查结果外，肾损害时可有血浆白蛋白蛋白低（小于30g/L），血脂升高。血肌酐上升，肌酐清除率下降，血尿酸高于773.24μmol/L（13mg%）以上，酸中毒直至尿毒症等改变。
13.2 尿液检查
尿镜检有大量红细胞（有时呈肉眼血尿），尿中可检出大量尿酸盐结晶，（有时可有尿酸结石排出）。除血尿外可见蛋白尿，肾病综合征时可出现大量蛋白尿（大于3.5g/24h），另有糖尿、碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭改变，偶而有肾性尿崩症的表现。
14 辅助检查
14.1 骨髓检查
具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓改变可帮助白血病的诊断。
14.2 X线检查
常见尿酸沉积于尿路形成的结石，并有肾外梗阻表现。
14.3 B超检查
肾脏B型超声波检查，可以发现肾外梗阻和尿路结石及肾脏形态改变。
14.4 病理检查
肾脏重量明显增加，主要与白血病细胞浸润、出血、及肾脏其他非特异性改变有关。肾小管有钙质沉着，有时肾小球亦有钙质沉着。白血病细胞浸润病变为主时，受累肾脏的病理改变可分二型呈弥漫浸润型和结节型两种
（1）弥漫浸润型：肾脏肿大，颜色变白，切面上髓放线纹理不清，镜下见肾单位被浸润的白血病细胞分成间隔。见于急、慢性白血病肾损害。
（2）结节型：可见数毫米到数厘米大小不等的结节，通常分布于皮质，多见于急性白血病。白血病细胞浸润肾脏，以急性淋巴细胞型白血病最严重，单核细胞型白血病次之，粒细胞型白血病最轻。
临床表现为肾病综合征者，肾小球病理可为微小病变性肾病，也可能为膜性肾病和系膜毛细血管性病变。某些患者的肾小管、肾盏、肾盂有尿酸盐结晶沉积，甚至形成尿酸结石，同时发现肾小管扩张及损害等梗阻性肾病组织学改变。肾间质呈间质性肾炎的病理改变。但以微小病变居多。
高尿酸血症时在肾间质-肾小管内可见尿酸盐沉积，晚期肾间质纤维化。
15 诊断
鉴于白血病的肾脏受损多无明显临床表现，故在白血病诊治工作中须密切观察，一旦出现尿异常、高血压、肾区疼痛或肿块时应进一步检查，以确定诊断。在白血病化疗前及疗程中检查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常规及肾功能等，应注意早期发现尿酸肾病，通过做肾脏B型超声波和X线的检查，以发现肾外梗阻和尿路结石。
符合以下标准，即可诊断白血病并发尿酸性肾病：
1.白血病患者如发生急性肾功能衰竭而无其他原因可查者。
2.有镜检血尿或肉眼血尿者。
3.尿中发现尿酸结晶。
4.血尿酸高于773.24μmol/L（13mg%）以上者。
16 鉴别诊断
白血病肾损害应与其他原因引起的高尿酸血症、尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。
17 白血病肾损害的治疗
主要应对白血病进行积极有效的治疗，在此基础上对症治疗肾脏病及防治尿酸性肾病。
17.1 白血病的治疗
急性淋巴细胞白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗；急性非淋巴细胞白血病多采取三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合治疗；瑞金医院血液科在治疗急性早幼粒细胞白血病首先应用维A酸（全反式维甲酸）进行诱导分化治疗，取得明显的疗效，其有效率达90%左右。目前，维A酸（全反式维甲酸）治疗急性早幼粒细胞白血病已在国内外普遍应用和开展，并为肿瘤的诱导分化治疗开创了成功的先例。慢性粒细胞白血病常用白消安（马利兰）和靛玉红等治疗，急性变时按急变类型治疗。有时随着白血病的缓解，其肾脏病变相继好转。
17.2 肾脏病变治疗
大致与原发肾脏病的治疗相似。血尿可用中西药止血剂；蛋白尿可用雷公藤、昆明山海棠等；有免疫机制参与的肾病综合征可用免疫抑制剂。
17.3 防治尿酸性肾病
首先是避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素。在化疗前48h开始应用别嘌醇0.1g，3次/d，以控制血尿酸和尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌醇外加用碱性药及补液以减少尿酸沉积。严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为3.0g，一次服。已有肾功能不全时可考虑作透析疗法。
18 预后
肾脏损害的预后主要取决于原发病的类型及能否有效治疗。直接因尿毒症致死者仅为极少数。近年来采用综合措施进行中西医结合长程治疗，防止中枢神经浸润等，使本病的缓解率与缓解期明显改善，部分病例可较长期生存。在肾脏病方面，由于应用了尿酸合成抑制剂和透析疗法，使白血病并发尿酸性肾病、急性肾功能衰竭的病死率已从20年前的60%下降至目前的2.5%。
19 白血病肾损害的预防
白血病肾损害的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防。
1.一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。
2.二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展。包括针对癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0期。
3.三级预防为临床（期）预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾。任务是采取多学科综合诊断（MDD）和治疗（MDT），正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症，尽力促进恢复功能和康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。
20 相关药品
溶菌酶、甲氨蝶呤、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿糖胞苷、维A酸、白消安、靛玉红、别嘌醇、吡嗪酰胺
21 相关检查
溶菌酶、尿尿酸