1 拼音
Wagnergǔ gǔ yán zhǎng shù zhì liáo xiān tiān xìng gǔ gǔ duǎn suō
2 英文参考
wagner technique of femoral lengthening for congenitally short femur
3 手术名称
Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩
4 别名
femoral lengthening by the Wagner method；Wagner H operative lengthening of the femur
5 分类
小儿外科/儿童肢体延长术
6 ICD编码
78.35
7 概述
Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩手术方法及延长器是由美国的Heinz Wagner教授于1960年应用于临床的，不久即被广泛认可并成为肢体延长的常规手术。该手术包括一期的延长和二期的植骨融合两部分，延长器包括大、小两种型号（后者用于肱骨和低龄儿童的股骨）。1978年Wagner教授强调指出，必须纠正所有的畸形之后才能开始行股骨延长。另外，在先天性股骨短缩畸形中，软组织也不正常，需要切除部分筋膜和肌间隔。这一点和Ilizarov延长技术正好相反（图12.44.1-1，12.44.1-2）。
肢体延长术只是矫正肢体不等长的一种常用方法，而健侧短缩和骨骺阻滞术也是实现肢体均衡的有效方法，然而后者不易被普遍接受。因此，本章着重介绍肢体延长术。 儿童由于各种原因，如先天性胫骨假关节、先天性肢体短缩，以及由于感染、外伤所致的肢体短缩畸形（图12.44.1-0-1～12.44.1-0-3），均可采用肢体延长的方法，解决肢体短缩畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延长法，Putti（1992）在截骨上下端横穿一根克氏针牵引延长，Abbott（1928）改进了Putti氏骨牵引方法，即在骨折上下两端各穿入两根克氏针进行固定牵引，从而增强了牵引的拉力，防止了钢针滑脱，并提高了骨延长的效果，该作者又在1927年提出了胫骨延长术。Bost（1956）采用斜形截骨和髓内针固定。Westin（1967）在截骨缺损区，采用骨膜包裹覆盖法达到延长的目的。目前在Abbott提出胫骨延长术基础上发展了许多改进方法，如经皮横穿胫骨上下端进针法，经皮骨钻孔、闭合折断胫骨，腓骨截骨和胫腓下关节融合术，防止踝关节外翻畸形等。Anderson（1952）认为这种方法具有软组织损伤轻、保留骨膜、促进局部骨组织生长的优点。肢体延长术包括骨骼、肌肉、神经及血管等组织的延长和再生。在肢体延长过程中涉及问题较多，此处着重讨论下肢骨延长的问题。
1.根据影响肢体短缩的原因以及骨骼生长发育情况，选择骨延长的最佳时机。正常儿童在生长发育阶段，下肢骨生长发育停止时间，男孩为16岁，女孩为14岁。Colemen（1967）认为儿童8～12岁为骨延长的最佳时间段。20岁以后由于骨愈合变慢，因此做骨延长时要慎重考虑。
2.根据下肢长管状骨生长速度，选择骨延长的部位。正常儿童从4岁到生长发育停止，下肢股骨平均每年增长2cm，胫骨每年平均增长1.6cm，Dighy观察表明：股骨生长中的70%来自股骨下端，30%来自股骨近端；胫骨生长的65%来自胫骨近端，35%来自胫骨远端。因此，股骨延长术主要选择在股骨中下段进行，而胫骨延长时主要选择在胫骨中上段进行。虽然股骨延长或胫骨延长均能矫正肢体不等长，但原则上，以大腿短缩为主者，应进行股骨延长术；反之，以小腿短缩为主者，则选择胫骨延长术。
3.骨延长时长度的计算方法 为了能够实现骨延长的预期效果，对儿童生长发育期需要做全面考虑，在骨延长时年龄是一主要因素，须摄腕关节X线片，测定儿童的骨龄。骨延长度＝[胫骨短缩长度＋（男15.5/女14.5－手术时年龄）×0.1]cm。15.5与14.5分别为男孩和女孩下肢停止生长时的平均年龄。
4.目前常用的肢体延长方法 根据延长速度，可分为股骨一次延长和逐日延长。前者因所延长的长度有限，并发症较多，如血管神经损伤、骨愈合时间长，甚至不愈合等，已较少采用。目前多采用逐日延长，逐日延长的方法较多，主要区别在于截骨部位和使用的外固定器械（延长器）不同。例如Wagner采取骨干截骨延长和悬臂式延长器，当达到所需长度后，需要自体骨植入和内固定；DeBastiani选择干骺端截骨，使用单臂外固定器固定，骨痂形成后，再逐日延长；Ilizarov则采用环形延长-加压系统，进行骺板延长和干骺端截骨延长，同样不需要植骨和内固定。
下面介绍的延长方法专门针对先天性股骨短缩畸形，包括软组织广泛松解术。如果采用该延长术治疗创伤后的股骨短缩畸形，Schanz钉的置入方法参照单臂外固定延长术，截骨应采用两对Schanz钉之间的小切口来完成。
8 适应症
Wagner股骨延长术治疗先天性股骨短缩适用于：
1.先天性或后天性所致肢体短缩畸形，肢体短缩＞3cm者（图12.44.1-1，12.44.1-2）。
2.手术适宜年龄为10～12岁，如果采用骺板延长者，则应在接近发育成熟时进行，即骨龄达14岁左右。
3.下肢髋关节、膝关节功能良好，肌力在Ⅳ级以上或者下肢骨延长后，有条件调整肌力平衡者。
9 禁忌症
1.年龄＜8岁。
2.肢体短缩在3cm以下或大于15cm者。
3.下肢肌力差，骨延长术后，无邻近正常肌肉可替代者。
4.髋、膝和踝关节不稳定或有明显畸形者。
10 术前准备
1.体高和下肢长度测量。
2.股骨和胫骨X线片的真实长度测量。
3.确定下肢不等长的总长度。
4.摄腕部X线片，确定骨龄。
5.垫高患肢调整骨盆倾斜，平衡躯干等综合性因素来决定骨延长时所需的长度，在需要骨延长的总长度基础上再增加0.5～0.6cm，作为补偿骨短缩畸形。
11 麻醉和体位
硬脊膜外神经阻滞麻醉。采取仰卧位，患侧臀部用沙袋垫高45°。
局部解剖见示意图（图12.44.1-3～12.44.1-7）。
12 手术步骤
1.膝关节下方用大卷的治疗巾垫高，在置入Schanz钉时，要维持大腿的肌肉处于膝关节半屈、半伸的位置（图12.44.1-8A）。采用大腿外侧纵行长切口，起自大粗隆，止于股骨外髁。沿切口显露髂胫束，沿髂胫束的前缘和后缘纵行切开髂胫束，再做一长斜形切口将髂胫束切断并将其游离（图12.44.1-8B、C）。
2.将股外侧肌从外侧肌间隔上剥离，游离外侧肌间隔至骨性起点；同法将股二头肌从外侧肌间隔剥离开，将外侧肌间隔从显露的术野中切除。利用滑移延长方法将髂胫束缝合（图12.44.1-9A～C）。
3.将切口的中间部分临时性间断缝合，保持切口两端敞开状态，以利于置入Schanz钉。通过配套模板和钻头和Schanz钉导向器确定近端和远端Schanz钉的位置。近端Schanz钉应位于小粗隆平面，而远端Schanz钉应位于股骨髁上。确保远近端Schanz钉之间有足够的距离，以便二期植骨融合时安置钢板。尽可能保持远近端Schanz钉在一个平面。选择股骨Schanz钉的长度，保持延长器与皮肤至少5cm的距离，以利术后针道的护理（图12.44.1-10A）。
在常规延长的病例，是不做软组织广泛松解的，Schanz钉的置入步骤参见Wagner胫骨延长术。在常规股骨延长时，远端Schanz钉的置入需要增加一额外步骤。因为当膝关节屈曲时，髂胫束会移向后侧，所以在髂胫束移向前方时在髂胫束上做一个横切口，切开髂胫束的前侧1/2（图12.44.1-10B）。
安置Schanz钉时不能用动力钻，而应使用T形扳手手动拧入。根据Schanz钉的设计，它的尖部用2个光面和1个螺纹面，为了保证螺纹充分地咬合到皮质骨和避免过度穿透引发的副损伤，需要将最后一圈螺纹刚好通过对侧骨皮质（图12.44.1-10C）。图12.44.1-10C 所示上面的Schanz钉为正确位置，而下面的则为不正确位置。
4.截骨 上面已经提到在常规延长的病例，由于不需要做软组织广泛松解，当Schanz钉置入后，需要在两对Schanz钉之间的后外侧另做一切口，通过股外侧肌和股二头肌间隙显露股骨干。而在先天性股骨短缩的病例，则拆开中部切口的临时缝线，向前侧拉开股外侧肌，向后拉开股二头肌，纵行切开骨膜，做骨膜下剥离，显露股骨干中部（图12.44.1-11A）。最早，Wagner教授采用横行切开骨膜和用动力锯作截骨，到1985年Wagner教授进行了改良，先用带阻挡圈的钻头钻一排孔，只钻透一侧骨皮质，然后换用骨刀将上述骨孔凿通（图12.44.1-11B）。接下来将延长器安装在Schanz钉上，保持延长器与股骨干平行，将延长器调整到稍有张力，以便截骨完成时容易观察。余下的对侧皮质骨用线锯锯断（图12.44.1-11C），以最大限度地保留髓腔内的血运。
注意延长器安装后延长用的旋钮朝向病儿，Schanz钉的固定夹位于前侧，放置引流，间断缝合深层组织，皮肤连续缝合。钉孔周围的皮肤也要缝合，在唤醒病儿之前，将膝关节屈曲超过90°，以减少钉孔周围组织的张力（图12.44.1-11D）。
5.二期植骨融合及内固定 当延长完成后，如截骨端仍有间隙或骨痂稀少，则须做植骨和内固定手术。采用俯卧位，从髂后上棘开始消毒整个患肢，延长器消毒后要用无菌治疗巾包裹。采用原截骨的皮肤切口，分开股外侧肌和股二头肌间隙，从后侧做骨膜下剥离、在两对Schanz钉之间（切口内不能看到Schanz钉）显露股骨干（图12.44.1-12A）。
清除截骨间隙内缺乏血运的骨痂和纤维组织，选用Wagner特殊植骨融合钢板，即每端各有5个交错的孔，而中间则没有孔（图12.44.1-12B），将钢板放置到股骨的后侧，而不是外侧（利用钢板的整个侧面，而不是本身的厚度，抗衡延长端的内翻倾向）将截骨端固定；为了恢复股骨干向前的自然弧度，固定前应将钢板预弯成稍向前的弧度。再从病儿同侧髂骨凿取松质骨条植入截骨间隙。放置引流，逐层关闭切口，取下延长器、取出Schanz钉。
13 术中注意要点
1.在置入Schanz钉时，一定要使用配套模板、Schanz钉及钻头导向器，确保两对钉与股骨干垂直和相互平行，并与膝关节平面保持平行。
2.如需二期手术植骨和内固定，则需在一期手术后2～8周进行，时间拖得太长，由于骨质疏松而使内固定非常困难。
14 术后处理
1.术后第1天开始功能练习，包括躺在床上屈膝和伸膝活动，及屈膝坐起。术后第1天做这些活动比术后第3～4天才开始要更容易；术后第2～3天开始扶拐行走（术前就进行扶拐行走训练）。
2.术后第1天开始延长，每天延长1.5mm（即圆形旋钮1圈），分4次进行。延长过程中要观察下述指标：膝关节活动度、膝关节半脱位、髋关节活动度、髋关节半脱位以及钉孔情况。膝关节主动活动度至少应该维持在45°以上（即差15°完全伸直到屈曲60°），如果病儿达不到这一标准，就应该停止延长直到活动度重新恢复。
膝关节半脱位是先天性肢体短缩病儿所特有的问题，因为这类病儿同时都有软组织挛缩、膝关节内韧带缺如和股骨外髁发育不全。此外还常常伴有轻度的髋臼发育不良，甚或髋关节半脱位。如果延长开始前，软组织挛缩已经得到松解，上述并发症通常会避免。
3.每2周复查X线片，定期拍摄股骨全长X线片，以了解延长的真实长度，延长器上的刻度仅作参考；当髋、膝关节活动度减少时，应拍摄髋关节正位和膝关节侧位X线片，以除外半脱位。
在延长的过程中，钢钉会对皮肤产生压力。一旦发生这种情况，应紧急予以松解，否则可能发生皮肤坏死和随之而来的感染。为防止发生感染，用医用乙醇每日消毒2次。
4.当延长达到计划长度，应停止延长1～2周，再做二期植骨融合术，以利于针道愈合。
5.二期术后第2天开始扶拐下地行走，继续膝关节屈伸功能练习，力争恢复已丧失的活动度，随着功能练习的进行，术后的急性疼痛逐渐消失。