1 手术名称
TSRH前路侧弯矫形
2 别名
TSRH内固定治疗脊柱侧凸
3 分类
小儿外科/脊柱的手术/特发性脊柱侧弯的手术/前路矫正术
4 ICD编码
81.00
5 概述
TSRH前路侧弯矫形用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 TSRH系统是由美国Texas Scottish Rite Hospital的许多医师经过多年的努力研究开发的，使用范围广泛，能够提供全方位固定的脊柱内固定系统。系统由棒、骨钩、螺钉和横连接等植入物和便于操作使用的系列工具构成。TSRH系统的设计特点：①骨钩、螺钉和横连接是通过简单、牢靠的眼螺栓锁紧机构与棒连接锁紧；②眼螺栓在预紧状态下，一方面能够允许棒旋转，另一方面同时又能保持螺钉、骨钩在棒上的轴向位置不变，这一特性不但有效的防止去旋转矫形过程中出现的脱钩现象，还能避免C形环的使用，极大的简化侧弯的矫形手术，缩短手术时间；③齐全的成人、儿童两类尺寸，以适应不同体形病人的需要；④横连接板可以根据需要折变成型，更有利于框架结构的稳定和贴合；⑤各种类型的横连接、接头，能在各种初次手术、修复手术中提供各式各样的连接。
6 适应症
TSRH前路侧弯矫形适用于：
1.特发性胸腰段脊柱侧弯伴前凸者。
2.胸椎侧弯的椎体附件发育不佳，椎板过薄、关节突过小而不宜行哈氏棒矫正术或伴有硬脊膜膨出不宜后路手术的腰椎侧弯者。
3.僵硬的胸腰段麻痹性侧弯，要求分两阶段前后路融合者。
4.年龄在12～18岁者。
7 禁忌症
1.累及T8以上的脊柱侧弯者，因T8以上胸椎椎体小，拧入椎体螺丝钉容易穿透椎体入椎管而致脊髓损伤。
2.脊柱侧弯伴有明显盆骨倾斜者。
3.脊柱侧弯伴有明显后凸畸形者。因本手术可使后凸畸形加重。
4.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。因术后由于止痛药的使用及开胸与脊柱矫形后，肺容量和肺活量将降低10%～30%，容易引起急性肺功能衰竭。
5.年龄＜10岁者。因椎体太小，不宜在椎体上穿钉。病人有骨质疏松者不宜用此方法。
8 术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.颅骨骨盆环牵引 最重要的一步是颅骨骨盆环牵引，白天在牵引架牵引，夜间在斜坡床上半卧位牵引。时间长达9～12周。通过牵引，使软组织松弛，畸形得到相当程度的矫正（图12.29.1.2.4-1A、B）。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
9 麻醉和体位
采用气管内插管的全身麻醉，病人侧卧位，凸侧向上。
10 手术步骤
10.1 1.入路
从凸侧入路，采用胸腹联合切口或经腹膜外入路，入路方式参照Dwyer前路脊柱矫形术，充分暴露凸侧椎体。确认需要融合的节段，使用骨凿切除椎体间突起的部分，修平骨面，便于螺钉、棒更好的贴近椎体。切除需要融合节段的椎间盘，刮除椎体软骨板，以充分松解脊柱和便于植骨的融合。
10.2 2.螺钉的植入
选择螺钉的长度以穿过对侧皮质为原则，采用双面皮质骨固定，通常螺钉伸出1～2mm，为了确保足够的强度，应尽量选择使用6.5mm直径的螺钉；每一螺钉必须配备一个“U”形垫片，以减少螺钉松动的可能性，根据锥体的高度选取不同型号的“U”形垫片；螺钉的进针点选在上下位于椎体中央；前后位于椎弓根基底部的前方，即椎体的后1/3（螺钉进针点尽量排列呈直线）；将“U”形垫片作为模板，使用开路椎钻螺钉孔，“U”形垫片两端的刀刃应插入椎体的终板；以“U”形垫片为导向旋入适当的螺钉（图12.29.1.2.4-2，12.29.1.2.4-3）。
10.3 3.棒的植入
将棒（最常用的棒的直径为1/4″）折弯成正常的腰椎生理后凸的形状，精确的弯棒有利于对侧弯的矫形；棒折弯成型后，将与棒和螺钉相匹配的眼螺栓套入棒内，并从最下一个椎体开始依次通过眼螺栓的锁紧螺母则位于螺钉之前面向腹腔，便于螺钉的锁紧（如果需要前路的横向牵引矫形则可以将棒置于螺钉之前）；当所有的螺钉与棒的连接完成后，应适当的预紧眼螺栓上的锁紧螺母，以确保矫形过程中螺钉与棒之间保持正确的连接，但棒仍然能旋转（图12.29.1.2.4-4）。
10.4 4.侧弯矫形和融合
在六角端上套入六角套扳，旋转棒90°，以恢复腰椎或胸腰段矢状面正常的生理弯曲，然后将中间的眼螺栓完全锁紧，以防止矫形丢失；对每一个需要融合的椎体进行椎体间植骨（一般取肋骨或髂骨作为植骨块），然后以中间螺钉为中心，对每一个节段进行向心性加压。检查所有的眼螺栓，确保眼螺栓完全就位，最终锁紧所有的眼螺栓。
10.5 5.缝合切口
按常规方式缝合切口，留置引流管。
11 术中注意要点
1.“U”形垫片应完全贴紧椎体，螺钉的旋入尽可能的深，并且螺钉应尽量排列呈一直线以便于棒的植入（对于偏移量较大的椎体，可以考虑使用可调角度的螺钉，通过选择使用适宜的眼螺栓来补偿偏移量，以便棒的连接）。
2.一般情况下，对于胸腰结合段的侧弯矫形，棒应该在L1～L3处折弯最大，而在T11～L1处棒为直的不须折弯。剪取合适的长度，如果棒过长，棒较难安装并且容易穿入胸腔。
3.在折弯和剪棒时应考虑保留六角端，并且棒置入时六角端向上，以便旋转矫形。
4.余参照Dwyer前路脊柱矫形手术的术中注意要点。
12 术后处理
TSRH前路侧弯矫形术后做如下处理：
1.术后2～3d拔引流。
2.骨质较好的病人术后不需要外支具，如果需要支具保护可选择Boston支具配带3～4个月。
3.余参照Dwyer前路脊柱矫形手术的术后处理。
4.术后观察见图12.29.1.2.4-5，12.29.1.2.4-6。
13 并发症
1.椎间隙未融合。
2.棒-眼螺栓从植入椎体的螺钉中脱出。
3.螺钉脱出。
4.余参照Dwyer前路脊柱矫形手术的并发症。