1 手术名称
Salter髂骨截骨术
2 别名
Salter骨盆截骨术
3 ICD编码:77.39
3.1 分类
小儿外科/骨骺和骺板疾病的手术/股骨头缺血性坏死的手术
3.2 概述
Salter髂骨截骨术用于股骨头缺血性坏死的手术治疗。儿童股骨头骨骺缺血性坏死又称为Legg-Calve-Perthes病。虽然该病具有自限性，即骨骺出现缺血性坏死后，经过碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理过程，最后股骨头骨骺修复而静止。其自然病程约需18～36个月。早期发现早期治疗股骨头骨骺可恢复正常，但多数病例发现较晚虽经治疗也要残留不同程度的畸形，影响髋关节功能。严重者则发生扁平髋畸形，并可引起早发性骨关节炎。
本病预后与许多因素有关。临床观察表明，股骨头骨骺受累范围、有无“临危”征（Head at Risk）以及发病时年龄等三因素，与股骨头骨骺最终形态的关系最为密切。Catterall于1971年通过对该病自然病程观察，发现股骨头骨骺坏死范围，不仅有助于判断预后，并对选择治疗方法，有一定的指导意义。因此，他根据X线片股骨头骨骺坏死范围，将股骨头骨骺坏死分为4型或4级。Ⅰ型：正位片显示骨骺呈轻度囊性变，或软骨下骨折。但无塌陷、死骨形成，亦无干骺端变化。侧位X线片仅见骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X线片显示有中央致密的椭圆形团块，其内外侧均有存活的柱状骨皮质，可保持愈合时的骨骺高度。干骺端变化不明显。侧位片见骨骺前方的侵袭范围增大，死骨碎片与后方的存活区之间有一“V”形透亮区相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺后方和侧方的少部分无死骨形成。早期可有“头内有头”征象；后期则有中央区死骨形成。干骺端呈中度或重度变化，股骨颈增宽。Ⅳ型：整个骨骺均被累及，且短期内出现塌陷，骨骺向前、向后及侧方突出，呈蘑菇状变形（图12.30.1.1-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型预后良好，而Ⅲ型和Ⅳ型则预后差。除此之外，他还指出，当出现下列征象即“临危”征象（head at risk）者，预示结果不佳。这些“临危”征象包括：①Gage征：股骨头骨骺外侧有一小的“V”形骨质疏松或缺损区；②干骺端病变范围增大；③股骨头向外半脱位，变形的股骨头有一部分凸出髋臼之外；④股骨头骨骺板呈水平位改变（图12.30.1.1-0-2）。
在发病初期，应用Catterall分型尚有困难，往往要等待8个月左右，才能确定其病变类型。这就有可能错过最佳的治疗时机。因此，Salter和Thompson认为骨骺软骨下骨折，不仅是股骨头骨骺坏死的早期X线征象，而且软骨下骨折的范围与预后有着密切的关系。他们将软骨下骨折线少于骨骺横径的50%者称为A型，其预后良好；而软骨下骨折范围超过骨骺横径50%者称为B型，预示着结果不佳，往往需要手术治疗。
1992年由Hering提出的一种新的分型方法。在标准的正位骨盆X线片上把股骨头骨骺分成内、中、外三个柱状区域。外侧区约占股骨头宽度的15%～30%，中心区约50%，内侧区为20%～35%，笔者也将这几个区称为外侧柱（lateral pillar）、中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar）。然后根据外侧柱受累的程度将本病分为3型。A型：外侧柱未受累，预后好，股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%，预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累，其被压缩塌陷程度大于50%，预后差，股骨头扁平。总之，外侧柱受累程度越重，预后越差。
许多研究结果表明，发病年龄在6岁以下者，无论采取哪种治疗方法，其最终结果是比较好的。而病儿在7岁以上者，则预后常常较差。因此，在选择治疗方法时，应该考虑发病年龄这一重要因素。
由于Legg-Calve-Perthes病原因不明，国内学者对本病的治疗方法也就多种多样，继股骨上端内翻截骨、骨盆截骨、髋关节滑膜切除术之后，又有股骨头骨骺内血管束植入、带血管蒂骨瓣移植、股骨头内坏死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈开减压术等相继用于临床治疗。这些治疗方法也都取得了一定的疗效。但是应该看到由于应用每种术式治疗的病例有限，疗效评价标准不统一，因而确切的疗效尚难以肯定。我们认为不宜采用过于复杂而创伤大的手术治疗Perthes病，也不应简单地认为既然是骨缺血坏死，就想尽办法去增加血运，有骨内压增高就采取减压措施。而忽略了发生在儿童期的股骨头缺血坏死是一种自限性疾病这一重要特征。
股骨头缺血性坏死的治疗目的，旨在增加对股骨头的包容或覆盖，即将股骨头完全置于髋臼之内，使其在修复过程中，受到髋臼的模造作用，以保持股骨头的正常形态或近似正常形态，又称为生物性塑形作用。然而，至于选择哪种方法来实现这个目标，尚有较多的争议。多数医师认为，病儿年龄小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨头缺血性坏死者，采取非手术治疗，即能达到生物性塑形作用。而病儿年龄在7岁以上，属于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，则应选择手术治疗，才能实现生物性塑形，减轻股骨头的畸形程度。目前，常用的手术方法有Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨术，对于已发生股骨头骨骺畸形，则应考虑行Chiari骨盆截骨术和大粗隆下移术，以改善髋关节功能。
3.3 适应症
Salter髂骨截骨术适用于：
1.股骨头缺血性坏死为Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Salter B型，并有“临危”征者。
2.发病时年龄在6岁以上者。
3.髋关节影像检查未见股骨头明显变形；当髋关节外展、内旋和屈曲时，股骨头完全由髋臼覆盖者。
3.4 禁忌症
1.股骨头缺血性坏死为CatterallⅠ、Ⅱ型或Salter A型者。
2.病人年龄在5岁以下者。
3.股骨头有明显变形，股骨头向髋臼外缘凸出占股骨头横径的20%者。
3.5 术前准备
1.必要时行患侧髋关节造影检查，了解股骨头骨骺形态及变形情况，并确定髋关节在外展、内旋和屈曲时，髋臼是否能完全覆盖股骨头骨骺。如果在此位置股骨头仍有部分在髋臼之外，表明本手术不能实现包容股骨头的目的。
2.坚持髋关节非负重条件下的功能练习，只有髋关节恢复其各方向正常范围的运动，方可施行本手术。否则，影响手术效果。
3.6 麻醉和体位
全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病儿取仰卧位。
3.7 手术步骤
3.7.1 1.切口
沿髂骨嵴至髂前上棘再向下3cm，做一斜形切口，长8～10cm，需要同时做股骨上端截骨矫形术时采用前外侧弧形切口（图12.30.1.1-1）。
3.7.2 2.显露髂骨内外板
纵行劈开髂骨嵴骨骺，骨膜下剥离附着于髂骨外板的臀中肌、臀小肌以及关节囊前侧上部粘连组织，切断股直肌、髂腰肌并将前者向远端翻转，不结扎旋股外动、静脉分支，显露关节囊。继之骨膜下剥离髂骨内板，显露坐骨切迹。剥离髂骨内外板时，对髂骨营养血管应结扎、电灼，或骨蜡填塞止血。剥离髂骨内外板时，只限于显露坐骨切迹为宜，避免过多剥离增加出血机会。用胫骨牵开器插入坐骨切迹，显露髂骨内外板（图12.30.1.1-2）。
3.7.3 3.显露髋关节
清除髋臼内阻碍复位因素的方法步骤同前外侧入路髋关节切开复位术。
3.7.4 4.髂骨截骨
用直角钳由坐骨切迹内板向外穿出，钳夹线锯并将线锯拉出，沿坐骨切迹紧靠髂前下棘水平截断髂骨，用肋骨剪将近端前侧髂骨切除一等腰三角形骨块备用（图12.30.1.1-3A、B）。
3.7.5 5.向前外旋转髂骨截骨远端
用4把手巾钳钳夹髂骨上下两端，将髂骨远端向下、向前、向外牵开，同时将患肢做“4”字试验，并向下紧压膝关节，以耻骨联合为中心，使异常的髋臼方向确实得到矫正，在旋转远端髂骨时，插入于内侧坐骨切迹的胫骨牵开器，应保持两骨折端良好接触，避免因旋转髋臼方向时，其远侧端发生向内侧移位，而损伤坐骨神经及血管（图12.30.1.1-4）。
3.7.6 6.植骨及内固定
在两截骨端的间隙内填入三角形骨块，骨块的凹面应该向骨盆内侧面，保持骨盆内侧壁完整性。在骨盆的外侧凹陷处，填入碎骨块，旨在增强两截骨端骨愈合作用。从髂骨外上方斜向内下方到髋臼后内方，用2枚螺纹针固定两截骨端及植入的三角形骨块（螺纹针长9cm，11cm，直径3.5～4mm）。抵达坐骨支的顶端，注意螺纹针勿进入髋关节内。螺纹针未进入髋关节内的主要依据：①手术台上做髋关节被动伸屈活动时，髋关节活动良好，无摩擦感；②切开关节囊用手触摸髋臼上缘无异物感；③手术台上拍髋关节正位X线片，证实螺纹针不在髋关节内（图12.30.1.1-5）。
3.7.7 7.关节囊紧缩缝合术
Salter采用“Y”形缝合关节囊，我们习惯采用斜行切开关节囊后褥式紧缩重叠缝合的方法，即在髋臼外上缘从外向里进针，然后从股骨颈基底部从外向里进针，最后从髋臼内上缘紧贴盂唇软骨上方穿出的褥式缝合法，保持远端的关节囊光滑面同股骨头接触，减少关节腔内的粘连。
3.7.8 8.闭合切口
彻底止血后，分层缝合切口，患肢保持外展、内旋位行单侧髋人字石膏固定6～8周。
3.8 术中注意要点
1.常规切断髂腰肌，减轻股骨头复位后头臼之间的压力。
2.避免骨盆截骨平面过高，应在坐骨切迹到髂前下棘紧贴股直肌直头上方截骨。
3.骨盆截骨远端向前、向下、向外旋转时，防止截骨远端向内侧移位损伤坐骨神经及血管，插入于髂骨内板的胫骨牵开器，必须保持两骨折端接触。
4.一定要用2枚螺纹针固定，亦可用长螺丝钉（9～11cm）代替，否则可导致截骨端处松动及变位。
5.认真检查螺纹针有无进入髋关节内。
6.3岁以上病儿，股骨颈前倾角增大者，需要行股骨上端骨短缩及旋转截骨。
4 ICD编码：77.3901
4.1 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性髋关节脱位的手术治疗/骨盆截骨术
4.2 概述
Salter髂骨截骨术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。Salter髂骨截骨术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。1961年，由Salter首次报道髂骨截骨术，手术原理是髂骨截骨后以耻骨联合为轴心，犹如绞链关节，将包括整个髋臼的髋骨远端连同坐骨和耻骨作为一个整体，向前侧、外侧和下方旋转，从而改变髋臼方向，但不改变髋臼的容积和形状，使股骨头得到较完善的覆盖，增加髋关节的稳定性。截骨部位张开的楔形空隙，从髋骨翼取骨块填充固定（图3.19.5.2.1-1）。只要适应证和手术方法掌握得当，该手术均能取得满意疗效。手术相关解剖见下图（图3.19.5.2.1-2，3.19.5.2.1-3）。
4.3 适应症
Salter髂骨截骨术适用于：
1.1.5～6岁左右的髋脱位，复位后股骨头仍不稳定，而髋臼不太浅、不太小者。单侧脱位者其最高年龄界限可略提高。本术式可作为首次治疗或其他治疗失败的补救措施。
2.3岁以上至青少年时期的髋关节半脱位。术中可不切开关节囊而在囊外做髋骨截骨术。
4.4 禁忌症
1.股骨头达不到髋臼相对水平的位置。
2.内收肌和髂腰肌经松解仍有挛缩。
3.头大臼小，股骨头与真髋臼不同心，关节面不一致。
4.髋臼指数过大。一般认为髋臼指数在45°以上者，髂骨截骨难以解决其稳定性问题。
5.髋关节活动度明显受限。
6.年龄过大。
4.5 术前准备
1.牵引 术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使：①挛缩的软组织松弛，手术容易复位；②复位后股骨头稳定，防止因肌肉挛缩而产生再脱位；③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力，防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。
除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外，一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引，对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10～20cm，作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引，股骨头抵在髂骨上而受到阻挡，不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时，患髋可逐渐外展和伸直，以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2～3kg，以后逐渐加重，一般不超过7～8kg。牵引时间为2～4周，如股骨头下降不够，可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同，所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度，检查腹股沟部是否可触及股骨头，牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次，以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1～2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式，术前可不需牵引治疗。
2.做好全身情况和手术区皮肤准备。
3.备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者，应配血300～600ml。
4.6 麻醉和体位
全身麻醉或基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加骶管麻醉。
仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。
4.7 手术步骤
4.7.1 1.切口
从髂嵴中段开始，做弧形切口，经髂前上棘于缝匠肌和阔筋膜张肌间隙向下外延伸6～8cm（图3.19.5.1.1-4）。
4.7.2 2.显露关节
按皮肤切口线切开髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘远端1～2cm处，靠近缝匠肌的外侧缘显露并游离股外侧皮神经，妥善保护，并将它用橡皮片向内侧牵开（图3.19.5.1.1-5）。钝性分离并向外、内侧拉开阔筋膜张肌和缝匠肌（图3.19.5.1.1-6）。将髂骨嵴骨骺软骨从其中段至髂前上棘纵行剖开，直至骨质，骨膜下剥离附于髂骨翼的骨骺软骨的外侧部分、阔筋膜张肌、臀中肌的前侧部分和臀小肌，显露髋臼上缘和髋关节囊的上外侧部分。剥离应在骨膜下进行，剥开后用纱布填塞止血（图3.19.5.1.1-7）。从髂骨翼的内面剥离髂骨嵴骨骺软骨的内侧部分和髂肌，剥离也在骨膜下进行，以减少出血。缝匠肌可与髂前上棘内侧骨骺软骨一并拉向内侧或从髂前上棘剥离其起端，切断后用丝线缝扎并向远侧翻转和牵开。在髂前下棘显露股直肌直头，于髂前下棘下方2cm处斜行切断，从髋臼上缘剥离并切断股直肌反折头，钝性分离此肌腱和近端肌腹，用丝线缝合其游离肌起端，并向远端翻转和牵引，切勿损伤该肌的血管和神经（图3.19.5.1.1-8）。向远侧翻开股直肌后，切开深筋膜，结扎其下的旋股外侧动、静脉分支并剥离其下的脂肪组织显露关节囊。应尽可能保留旋股外侧动、静脉分支，以利于保留股骨头的血供。
4.7.3 3.关节外障碍的处理
关节外妨碍复位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短缩和粘连。关节囊与髂骨翼的粘连应彻底剥离，尤其要注意对继发髋臼部分的剥离，应一直剥离到真髋臼上缘为止，使解剖关系清楚，切勿把假髋臼误认为真髋臼。充分剥离关节囊与臀中、小肌的粘连，充分显露关节的外上部分。将髂腰肌和耻骨肌向内侧推开，显露关节囊的前侧和内侧部分。将患髋屈曲、外展、外旋，显露髂腰肌腱和股骨小转子。注意保护股神经及股动、静脉，将其连同耻骨肌、髂腰肌一起向内侧轻轻牵开。髂腰肌腱常缩短，紧张地压在关节囊的前下方，亦与关节囊粘连，应剥离粘连。髂腰肌腱可切断或采用Z形延长（图3.19.5.1.1-9）。继续剥离内下方关节囊至髋臼缘。用轻手法牵引患肢，将患髋外展内旋，并在大粗隆部轻压，试行将股骨头复位，查明阻碍复位的原因（图3.19.5.1.1-10）。在关节外妨碍复位的原因排除后，进一步解除关节内妨碍复位的原因。
4.7.4 4.关节内妨碍复位因素的处理
①切开关节囊：离髋臼缘1cm处做一与髋臼平行切口，再沿股骨颈方向另做一切口，两者构成T形，切开关节囊（图3.19.5.1.1-11）。如有哑铃状或葫芦状缩窄，其狭窄处必须彻底解除，内下方关节囊应充分剪开，直至真髋臼平面，必要时可剪除部分内下方关节囊，以利股骨头的复位和充分显露髋臼。用丝线缝合切开后的关节囊边缘，并将它牵开。②切除圆韧带和髋臼横韧带：通常圆韧带变长、增粗，妨碍解剖复位，应予切除。先将它在股骨头的附着点切断，再沿圆韧带跟踪找到真髋臼，切断它在髋臼的附着点（图3.19.5.1.1-12）。如髋臼横韧带上移，阻挡髋臼入口的下1/3，应予切除。③清除髋臼：髋臼内常见有纤维脂肪组织充填，亦妨碍中心复位，应予彻底清除，但应避免损伤关节软骨（图3.19.5.1.1-13）。盂唇一般不应切除，有利于复位后的稳定性。但如盂唇内翻明显，可用钝物将它从髋臼内钩出，并予切除（图3.19.5.1.1-14）。
清除妨碍复位因素后，应检查髋臼的深度和倾斜度、股骨头的形状和它的表面关节软骨情况以及股骨颈前倾角和颈干角。然后轻轻牵引患肢，患髋屈曲、外展、内旋，在股骨大粗隆部轻施压力，小心将股骨头纳入髋臼内。股骨头复位后，将患髋做屈伸、旋转和内收外展的动作，检查各方面活动有无障碍和股骨头的稳定性。若髋臼和股骨头发育尚好，股骨颈前倾角＜45°，颈干角在100°～140°，患髋伸直、轻度内收、外旋位时股骨头位置仍较稳定，则不做其他手术。
4.7.5 5.髂骨截骨
在清除关节内、外妨碍复位因素后，试验髋关节复位后的稳定性。如髋关节内收时股骨头即向上脱出，伸直或外旋时股骨头即向前脱，则应做髋骨截骨术。在髋关节脱位情况下，骨膜下剥离髂骨内外板，用两个骨膜剥离器在坐骨大切迹处做细致的骨膜下剥离直至彼此相触及。然后用一把长而弯的直角钳沿髂骨内侧骨膜下伸入坐骨大切迹，夹住从外侧放入的线锯端并从内侧拉出（图3.19.5.2.1-4）。用骨剪或骨刀从髂骨嵴的前侧部分（Salter法）或在髂前上棘后2cm处切取一个全厚骨块，将它削成楔形，其基底的长度约等于髂前上棘至髂前下棘的距离（图3.19.5.2.1-5）。将骨膜剥离器钝头于骨膜下放入坐骨大切迹，保护坐骨神经和臀上动、静脉，用线锯从坐骨大切迹至髂前下棘上方做一直线，通过髋臼上方，与髂骨的纵轴垂直，锯断髂骨（图3.19.5.2.1-6）。
4.7.6 6.矫正髋臼方向和植骨
用两把巾钳分别夹住截骨后的髂骨上、下两个骨块，上部巾钳夹住髂前上棘后侧固定髂骨，下部巾钳夹住髂前下棘后侧，以伸入坐骨大切迹的骨膜剥离器向前撬顶协助之，以耻骨联合为轴心，下部巾钳将远侧骨块向前侧、外侧和下方徐徐旋转，以调整髋臼方向，使截骨处的间隙向外侧和前侧张开。将髂骨嵴上取下的楔形骨块放入开口处，其基底朝外（图3.19.5.2.1-7）。放松巾钳的牵引力，骨块即被夹紧。用2根克氏针从上骨块钻入，贯穿固定楔形骨块，针尖插入髋臼后部的骨内（图3.19.5.2.1-8）。检查克氏针的进针方向和深度，术者用手指检查髋臼，如克氏针穿入髋臼，应即退出；若方向不对，未将嵌入的楔形骨块牢固固定，应改变方向，重新固定。
将股骨头重新复位，置患肢于中立位仍较稳定时，说明髋臼方向矫正较合适。
4.7.7 7.关节囊成形
彻底剥离继发髋臼处的关节囊，切除关节囊的多余部分或将关节囊重叠缝合，严密修整，消除外上方松弛口袋样关节囊，以防发生再脱位。缝合关节囊时由一助手将患髋保持屈曲，外展30°，轻度内旋位，直到术后石膏固定完毕为止。
4.7.8 8.缝合
缝合股直肌，如有紧张，可将股直肌反折头缝在直头的起始端上，髂骨嵴骨骺原位缝合，逐层缝合深筋膜、皮下、皮肤。
4.8 术中注意要点
1.保护好坐骨神经和臀上动、静脉 坐骨神经和臀上动、静脉在坐骨大切迹后侧经过，剥离坐骨大切迹和用线锯截骨时必须遵守在骨膜下操作的原则，截骨时还须用剥离器钝头保护上述神经、血管。髂骨内板的剥离不宜太多，以能容许剥离器的钝头放入坐骨大切迹及能通过线锯为度，否则，截骨后两骨块与软组织联系少，易分开过多。
2.应正确掌握好矫正髋臼的方向 牵引下骨块时必须以耻骨联合为轴心，将其向前侧、外侧和下方牵拉并徐徐旋转，才能正确调整髋臼方向，增加对股骨头的覆盖和稳定性。应避免向后、向内移位，否则不能增加对股骨头的前方和外侧的覆盖；也不可向前过度移位，否则股骨头的后方覆盖不够，亦可发生再脱位；如只向下牵拉而少旋转，则髋臼方向调整不够，截骨处的后端势必张开，肢体被不必要地延长。
3.植入骨块应正确牢固固定 要用2根克氏针固定，以防植入骨块扭转。克氏针应确实穿过上、下骨块和植入骨块。克氏针应向髋臼后上方穿入，穿入下骨块不可太浅，否则针尖后退，可发生骨块移位。但克氏针也不能穿入过深，不可穿入髋臼内，以免关节活动时损伤股骨头软骨面和妨碍股骨头的复位和活动。一般以穿入下骨块内1.5～2cm为宜。针尾端要折弯，以防克氏针移动。
4.妨碍复位的关节内、外因素必须彻底解除，股骨头必须达到中心复位，否则术后可发生再脱位。
5.关节囊必须严密修整并做关节成形缝合，以增加复位后的稳定性。
6.严格掌握截骨的方向 髂骨截骨的方向应是从坐骨大切迹至髂前下棘稍上。如截骨平面过高，不易矫正髋臼方向；截骨平面过低，可损伤髋臼面或在向前侧、外侧和下方扭转远侧骨块时，易发生远侧骨块的骨折。
4.9 术后处理
Salter髂骨截骨术术后待X线检查证实截骨处的植骨愈合后，才允许负重行走，并在基础加局麻下拔除钢针。