1 手术名称
严重脱垂性痔的吻合器治疗
2 别名
PPH治疗严重脱垂性痔；吻合器痔上粘膜环切术治疗严重脱垂性内痔；吻合器环形痔切除术治疗严重脱垂性内痔
3 分类
普通外科/肛管、直肠手术/肛门、肛管的手术/痔手术
4 ICD编码
49.4603
5 概述
1998年，意大利Anronio Longo医生提出重度脱垂痔用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织4cm，做端-端吻合，而不切除内痔、肛管及齿线等组织。由于直肠下段黏膜（距齿线5cm）切除了4cm，对端吻合后将下段脱垂的内痔组织向上提到肛管内将肛垫悬吊；又由于痔的血循环也受到一定程度的阻断，从而痔组织也缩小，减轻了痔脱垂，因此术后看不到原来脱垂的内痔。由于手术不侵犯肛管组织、齿线及皮肤，因此术后疼痛感觉极轻，术后气便分辨能力不受影响，术后并发症也少见，如肛管处狭窄、感染、出血等。又由于手术时间短（8min），术后疼痛轻、住院时间短，因此很受病人的欢迎。不足之处是器械昂贵，不易推广。Rowsell等及Brian等都各自比较了吻合器痔切除术及传统的痔切除术的效果，都认为前者的优点是术后疼痛轻、住院时间短、恢复工作快、近期疗效好，但需长时间的随访，观察远期疗效，是否有复发及肛门狭窄等（图1.8.2.4.5-1）。
6 适应症
严重脱垂性痔的吻合器治疗适用于：
1.重度环状脱垂内痔（三、四期的环状混合痔）；
2.内痔伴有重度黏膜脱垂者。
7 禁忌症
一、二期轻度内痔，不宜行此项手术。
8 术前准备
1.口服肠道抗菌药物1d，如磺胺脒、新霉素、琥珀酰胺噻唑等。
2.肛门周围皮肤剃毛。
3.术前1d给流质。
4.必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。
5.PPH的器械包括：33mm吻合器（HCS33）、挂线器（ST100）、透明的肛管扩张器（CAD33）和肛镜（图1.8.2.4.5-2）。
9 麻醉和体位
1.麻醉 低位腰麻或硬膜外麻醉。
2.体位 俯卧位或截石位。
10 手术步骤
1.麻醉后扩张肛管，使内痔完全脱出，用3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及黏膜轻度外翻，插入肛管扩张器，取出内塞，使脱垂黏膜落入肛管扩张器中（图1.8.2.4.5-3）。
2.通过肛管扩张器将肛镜及缝扎器置入，从肛管内可见到脱垂的黏膜，尽量减少肛镜内的脱垂黏膜便于缝合。在齿线上5cm通过旋转的肛门镜，用持针器在直肠黏膜下层缝扎一圈（图1.8.2.4.5-4）。
3.将吻合器张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道夹持线的末端（图1.8.2.4.5-5）。
4.线的末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线（图1.8.2.4.5-6）。缝线不宜结扎过紧以免捆绑于吻合圈中心杆上，影响向下牵拉。
5.适当牵引结扎线可使脱垂的黏膜进入套管，收紧吻合器时完成结扎脱垂黏膜。在钳闭吻合针时，保持吻合器关闭状态的20s，可起到压迫和加强止血作用（图1.8.2.4.5-7）。
6.将吻合器部分打开，同时取出吻合器及肛管扩张器，这较容易且安全。通过肛镜检查结扎环，必要时加缝1针。吻合层为黏膜与黏膜层直接吻合，至少距齿线2cm，不影响括约肌层（图1.8.2.4.5-8）。
11 术中注意要点
1.首先要用3把组织钳在母痔处夹住痔及直肠黏膜轻度外翻，待插入肛管前，使脱垂黏膜落入肛管扩张器内，以便于缝合。
2.通过旋转肛镜用缝扎器做黏膜下层的环形缝合，缝合深度为黏膜下层，不能太深，以免损伤括约肌及阴道，缝线应在齿线上5cm，必要时可做2～3圈环行缝合，特别是黏膜脱垂较多者。
3.插入吻合器后可适当收紧缝线，使脱垂黏膜进入吻合器内，然后再紧闭吻合钉。
4.取出吻合器后，检查吻合口，看是否完整及光滑，必要时可加缝几针。
12 并发症
12.1 1.吻合口出血
在钳闭吻合钉时，保持吻合器关闭状态约20～30s，可起到压迫和止血作用，若仍有渗血，可通过肛镜在渗血处加缝1～2针。一般缝合后很少出血。
12.2 2.吻合口裂开或漏
若荷包缝合均匀，每针距离0.5cm，则吻合口不会裂开或漏。荷包缝合完毕，应通过肛镜检查吻合口，并用手指扪诊吻合口，若有大的裂隙应加缝1或2针。
12.3 3.直肠阴道瘘
荷包缝合牵拉线在女性病人应避免位于直肠前壁，以防止阴道后壁被牵拉于吻合口圈内，一并切除引起术后直肠阴道瘘。文献上曾有个案报道，因行吻合器切除而发生直肠阴道瘘，致中毒性休克而死亡；也有报道在术后发生严重腹膜感染者，因此术中要严格注意无菌操作，术后应常规应用抗生素治疗，荷包缝合不能过深，深度应以黏膜下层为界。