PBMV

目录

1 操作名称

经皮球囊二尖瓣成形术

2 别名

PBMV

3 适应证

经皮球囊二尖瓣成形术适用于:

1.单纯性二尖瓣中至重度狭窄有明显临床症状,心功能处于Ⅱ~Ⅲ级者,以及Ⅳ级经内科处理好转者。

2.经超声、X线等检查证实瓣膜形态尚好,无明显钙化及瓣下结构异常。

3.左房无血栓形成,二尖瓣口面积在1.5cm2之内者。

4.经心导管检查证实左房平均压>1.47kPa(11mmHg),二尖瓣跨瓣压差>1.07kPa(8mmHg)。

5.分离术后的再狭窄、心房纤颤、伴有轻度二尖瓣返流及主动脉瓣病变、妊娠合并心衰且不能耐受手术者。

4 禁忌证

1.有风湿活动者。

2.超声证实及有左心房血栓形成史者,尤其房颤未经足够时间的抗凝治疗者(<6周)。

3.虽经内科治疗但仍不能纠正的严重心律失常伴有心衰者。

4.超声及造影示明显的瓣叶变形、严重钙化伴有明显的瓣下结构异常者。

5.因二尖瓣及主动脉瓣关闭不全所致明显返流者。

6.合并其他需外科矫治的心脏畸形。

7.房间隔穿刺禁忌证  如马方综合征,巨大右心房、房间隔修补术后、心脏大血管转位及胸腰椎畸形。

5 准备

1.除一般常规检验外,还应包括血沉、抗“O”、C反应蛋白等项目。

2.二维超声心动图及多普勒检查,有条件者还需行食管超声检查。

3.器材  ①穿刺针、扩张器、导管鞘、导丝、专用左房导丝、端侧孔心导管。②房间隔穿刺针及套管。③Inoue球囊导管或聚乙烯球囊导管及配套器械。

6 方法

1.常规消毒自脐下至膝上10cm,并铺单,右股静脉穿刺插管至右心,测各部血氧饱和饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压及心排血量。同时作右心造影,显示三尖瓣环。

2.经右心导管引入导丝至上腔静脉,固定导丝撤出右心导管、顺导丝送入左房穿刺套管至上腔静脉后退出导丝。

3.经套管送入房间隔穿刺针,针尾留1cm于套管外,使针尖不裸露即可。旋转针尾,使指针方向指向4~6点钟角度,缓慢后撤套管和穿刺针,在电视下可见套管尖端突然靠近左侧,此时,往往与定位标记相一致,说明已抵达恰当穿刺点(卵圆窝处)。

4.穿刺点一般在左心房影的中、下1/3与脊柱中、右1/3的交叉点处,即相当于卵圆窝处。当确定套管尖端抵达卵圆窝后,固定住套管,轻轻推入穿刺针,可有突破感,同时,经穿刺针回抽有氧合血液,通过注入造影剂或测压证实在左房。

5.将套管顺穿刺针送入左房内并撤出穿刺针,经套管注入1mg/kg肝素,测左房压,以了解二尖瓣跨瓣压差。

6.若选用Inoue球囊导管  ①引入专用导丝至左房,撤出套管,换入14F扩张器,逐步扩张皮肤、软组织、静脉入口、直至房间隔穿刺口。②固定导丝,撤出扩张器,换入Inoue球囊导管,将球囊送入左房后即可撤出全部金属延伸管及导丝。③插入导向钢丝,轻轻逆钟向转动,将球囊送入二尖瓣口,回撤导向钢丝4~5cm,球囊被推送入左心室。④应用专门注射器先充盈前半球囊,然后回拉导管使球囊中央恰好嵌在二尖瓣口处,迅速推入稀释造影剂,待球囊全部充盈膨胀后立即回抽排空球囊,每次扩张10~15s,压力1~3atm。⑤全过程作录像或电影,心电图、主动脉或左室压力记录。扩张后立即听心尖部杂音、测左房压及二尖瓣跨瓣压差。⑥如果效果不满意,可增加球囊直径0.5~1mm重复扩张3~5次,每次间隔5~10min。⑦扩张毕,将球囊导管撤出。

7.若选用聚乙烯双球囊  ①将交换导丝经穿刺套管送入左室,退出套管,顺导丝送入7F、6~8mm直径的球囊导管,先扩张房间隔穿刺孔。②撤出该导管,再将房间隔穿刺套管鞘送入左室,并经该鞘送第二支引导导丝至左室。③撤出导管鞘,沿二支导丝分别送入预先选定的聚乙烯球囊达二尖瓣口。④用手推注射器注入造影剂同时充盈二支球囊,透视观察当二尖瓣狭窄切迹消失即迅速回抽使球囊回缩。可重复2~4次,每次约20~40s。⑤其他要求同前。扩张后立即听心尖杂音。

8.撤出心导管及导管鞘,压迫止血,加压包扎。

9.术后观察3d,给予抗生素预防感染,并口服抗血小板凝聚药物2个月。

7 注意事项

1.严格掌握适应证及禁忌证,尤其对房间隔穿刺禁忌证者。

2.全部操作在肝素化下进行。

3.球囊直径选择  ①根据瓣口狭窄状况选择24~28mm。②双球囊选择为双球囊直径之和比瓣环直径大10%~30%。

4.充盈双球囊需两人同时协同操作。

5.房间隔穿刺点定位标记方法  ①根据正位右心房造影所显示的三尖瓣上缘作水平线,与左房右缘相交,此水平线的中点即为穿刺点。②如不作造影,则根据电视透视所显示的后前位,取左心房阴影中下1/3交界水平线与胸椎右中1/3交界点的垂线的交点,为穿刺点。

6.主要并发症的防治

(1)由房间隔穿刺引起的心包填塞,误入主动脉窦引起主动脉-右房瘘,房间隔缺损,心律不齐等。故术者应熟悉心脏解剖结构,准确操作。

(2)由球囊扩张引起的二尖瓣返流,体循环栓塞(包括脑卒中),心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。

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