1 拼音
Luquejíe duàn xìng jǐ zhù jiǎo xíng shù
2 英文参考
Luque segmental instrumentation for scoliosis
3 手术名称
Luque节段性脊柱矫形术
4 别名
Luque节段固定治疗脊柱侧凸
5 分类
小儿外科/脊柱的手术/特发性脊柱侧弯的手术/后路矫正术
6 ICD编码
81.00
7 概述
Luque节段性脊柱矫形术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯（scoliosis）是最常见的脊柱畸形之一，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，以侧弯10°为诊断标准，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12～14岁儿童147万余人，发现有脊柱侧弯者占1.1%，中国北京协和医院调查北京地区8～14岁学龄儿童，脊柱侧弯发生率为1.06%，中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7～19岁在校学生进行普查，发现脊柱侧弯发病率为0.75%（图12.29.1.1.2-0-1～12.29.1.1.2-0-3）。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断，可由许多疾病所引起，根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯，也称为特发性脊柱侧弯，初次发病年龄大多在10～13岁，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关：①遗传因素；②激素影响；③生长发育不对称；④结缔组织发育异常；⑤神经-平衡系统功能障碍；⑥神经内分泌系统异常；⑦其他，如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯，主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5～6周，这是脊柱分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常，才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为，脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制，或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯，累及骶骨，并且常见骨盆倾斜，即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展，很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。
对于特发性侧弯者，可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根的偏移来判断并测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型：①King Ⅰ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的柔软性大于腰弯；②King Ⅱ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸弯所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上一般无旋转；④King Ⅳ型，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸弯均呈结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择（图12.29.1.1.2-0-4～12.29.1.1.2-0-8）。
脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲，首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯，在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙，凹侧明显变窄，而凸侧有所增宽，其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展，通常合并有脊柱旋转畸形，同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变，表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚，而凸侧则被拉长，从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱侧弯，胸廓和肋骨也发生相应变形，凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形，凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变，胸腔容量变小，腔内脏器受压抑或变位，因而心肺功能受到一定影响，严重情况甚至使脊髓受压，造成脊髓损伤。
脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力，引起前柱短缩，就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂，不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正，或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型（图12.29.1.1.2-0-9），即先天性椎体形成障碍（Ⅰ型），先天性椎体分节障碍（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
8 适应症
Luque节段性脊柱矫形术适用于：
1.麻痹性脊柱侧弯为本手术的最好适应证。
2.其他适应证同Harrington脊柱矫形术。
9 禁忌症
1.严重的脊柱侧弯容易引起术中脊髓损伤，可视为相对禁忌证。
2.其他禁忌证同脊柱矫形术。
10 术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.脊柱牵引 手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
11 麻醉和体位
采取全身麻醉。俯卧位，腹部悬空以避免腹腔静脉受压，从而减少椎管内、外静脉的充血。
12 手术步骤
12.1 1.切口、显露
方法及范围同Harrington脊柱矫形术。用亚甲蓝在超过预定要显露的脊柱原发曲线的上、下端各2个椎体画一纵行切口线。沿切口方向切开皮肤、皮下组织，对小血管出血用电灼止血。自切口下端向上端显露棘突，切开棘上韧带，向两侧剥离。
12.2 2.切除黄韧带
将拟固定节段内的每个棘间韧带切除，显露中线椎板间隙，将两椎板之间的黄韧带切除，直到发现硬膜外脂肪为止。以此为界向两侧咬除黄韧带，扩大椎板间隙（图12.29.1.1.2-1）。
12.3 3.椎板下穿钢丝
将直径为1.2mm的不锈钢丝折成双股约15cm长，并将对折端弯成“？”形，半环的直径约3cm，将半环的钢丝端轻轻沿椎板下推进，注意紧贴椎板深面。当钢丝端在上一节椎板间隙孔外露时，用钢丝钩将钢丝端牢固拉起，直到椎板上、下的钢丝两端等长为止（图12.29.1.1.2-2）。
每一椎板下穿一双股钢丝，每一双股钢丝穿过后将半环端剪开，分成两根钢丝，分别放于棘突两侧，并暂时将其交叉固定，以防钢丝向椎管内滑入（图12.29.1.1.2-3）。
12.4 4.放置Luque棒
根据脊柱侧弯和后凸的程度，将Luque棒弯成欲矫形的曲度。放置Luque棒之前，先将两侧关节突按Moe关节融合法融合。然后将两根Luque棒先固定于脊柱侧弯上端椎板，左侧椎板Luque棒变成90°与右侧交叉固定，而在下端则将右侧Luque棒弯成90°与左侧交叉固定。从下端开始，先将凹侧每根钢丝逐下拧紧，再把凸侧每根钢丝拧紧，利用钢丝的拉力将Luque棒靠拢椎板达到矫正脊柱的侧弯、后凸和旋转畸形（图12.29.1.1.2-4，12.29.1.1.2-5）。
12.5 5.唤醒试验
当固定好Luque棒后，进行唤醒试验，了解双下肢活动情况，尤其是观察双足趾的背伸活动。如确有任何活动障碍，必须立即松开Luque棒，如松解及时，多数脊髓功能可能完全恢复。在有条件的单位，可使用体感诱发皮层电位（SCEP），但并非绝对可靠。故术中唤醒试验乃是最简单而又最可靠的方法。
12.6 6.脊柱后融合
切取自体髂骨并切成细条骨片植于椎板及小关节突之前，将融合区的骨表面除去部分骨皮质。然后再将骨片植入。若自体骨组织不足，可采用异体骨混合植入。
12.7 7.关闭切口
充分止血后，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。
13 术中注意要点
切除黄韧带、显露椎板下硬脊膜外腔是Luque手术的关键性操作，尤其在胸椎节段，其棘突互相叠盖，椎板间隙很窄，黄韧带面积很小，只有咬除部分棘突才能显露黄韧带，切除黄韧带的范围也不必太多，以能通过双股钢丝的顶端较为适度。咬除黄韧带时最好先用小手术刀切开部分纤维，但要防止损伤硬膜。钢丝的弯度应呈半弧形，其弧度约等于椎板的宽度。在椎板下穿钢丝时强调一次通过，同时必须贴紧椎板不能反复、强力顶压，否则容易损伤脊髓。穿钢丝的顺序是由下一个间隙进入，从上一个间隙出来。如要行双股钢丝固定，则每一间隙椎板下穿两根双股钢丝，每股钢丝直径为1.0mm。在固定Luque棒时，扭钢丝要分次进行，一次性扭紧易发生钢丝断裂。
14 术后处理
Luque节段性脊柱矫形术术后做如下处理：
1.支具固定 Luque本人主张手术后3d即可下地活动，不用任何外固定。但根据多数学者的临床经验证明，仍需要进行外固定，术后一般固定3～6个月，这样方可降低假关节的发生率。
2.其他的术后处理同Harrington脊柱侧弯矫形术。
15 并发症
15.1 1.脊髓神经损伤
每一椎板下均要通过双股钢丝，而且也不一定一次成功。这一动作若不小心则容易损伤脊髓。故此术式只适用不太严重的侧弯，最好的适应证是麻痹性侧弯。当侧弯过大时，不能矫正过多，否侧容易引起凸侧的脊髓牵拉损伤。轻者造成下肢感觉异常，重者造成单侧肢体瘫痪或截瘫。Luque报道一组病人，特发性脊柱侧弯25例，麻痹性脊柱侧弯40例，侧弯畸形35°～140°，平均69°。术后7例发生感觉异常，但术后2周内均恢复，其中2例出现肌力减弱。笔者建议，术后一旦发现下肢感觉、运动障碍，应及时解除Luque棒，肢体感觉、运动功能才有望得到部分或完全恢复。
15.2 2.钢丝断裂
主要原因有：①钢丝直径太小，双股者＜0.8mm，单股者＜1.0mm，其强度往往不够。通常单股者用1.2mm，双股者用1.0mm；②术中钢丝拧得太紧；③Luque棒未按侧弯和后凸畸形进行塑形，在弯度的顶点或上端应力集中，易发生钢丝断裂。当出现钢丝断裂后，局部疼痛及畸形复发时应再次手术，更换钢丝及植骨。
15.3 3.植骨不愈合
由于两根金属棒或“U”形棒及多根钢丝覆盖在椎板上，使受骨区域面积变小，容易发生植入的骨组织不愈合现象。故强调切除关节突软骨，植骨块应多放在关节突和棘突部位。Luque报道2例假关节形成，均与断棒有关，分别出现在术后4个月、6个月。如局部疼痛明显及畸形再次出现，则应手术探查，重新更换内固定并植骨。