1 手术名称
近肝静脉损伤的手术
2 别名
JHVI手术
3 分类
普通外科/肝脏手术/肝外伤的手术
4 ICD编码
39.3201
5 概述
近肝静脉损伤的手术用于肝外伤的手术治疗。 近肝静脉损伤系指主肝静脉与肝后下腔静脉发生的损伤。由于肝后区解剖部位特殊，处理困难，迄今近肝静脉损伤仍为肝脏外科领域中最棘手的问题之一。
近肝静脉损伤在肝外伤中仅占10%，但其病死率却很高。尽管近代入院前救治的进展，使愈来愈多的危重患者能够进入急症室，但近肝静脉损伤的病死率仍高达60%～100%（平均83%），并且在过去20年间未能有显著改善。近肝静脉损伤可引起致命性大出血，这些大静脉壁薄，而且有的部分被肝组织包绕，手术与修补均很困难，加之肝后的解剖位置，显露不易，若行直视下的手术操作反而致使更剧烈的出血，并有发生气栓的危险；若行盲目止血，则能加重损伤。在西方国家，除枪伤外，钝性肝损伤病死率高于肝穿透伤，其原因主要为钝性肝损伤伴有近肝静脉损伤。国内严重钝性肝损伤病人合并近肝静脉损伤者亦不少见。据资料分析，肝右静脉损伤占85%，肝中静脉次之，肝左静脉损伤发生机率较小。单纯肝中静脉损伤少见，多合并肝右或肝左静脉损伤。肝后下腔静脉损伤多因主肝静脉的撕裂伤而被累及。
6 适应症
当近肝静脉损伤时，如病人休克不易纠正，手术探查中，用纱布垫局部压迫或肝门阻断仍不能控制肝脏创面大出血者，提示有肝静脉主干或肝后下腔静脉的撕裂，则应积极采取相应措施。
7 术前准备
1.肝损伤最大的危险是失血性休克，尤其在肝组织严重创伤需行肝切除时，一般出血量较大并伴有不同程度的休克，应积极进行抗休克和复苏治疗，包括备血、输血、输液、给氧、纠正电解质与酸碱平衡紊乱、保护肾功能，预防肾功能衰竭发生等。与此同时做好紧急手术准备，保证足够的血源，提高并维持血压，如在短时间内输血500～1000ml，血压仍不好转，即应边抗休克，边行抢救手术，不宜等待。
2.近肝静脉损伤后患者大多伴有出血性休克、顽固性低血压或其他脏器的复合性损伤，常于入院前即已生命垂危。因此，术前处理的首要步骤是积极的液体复苏、输血、输液，伤员在入院后15min内经中心静脉或大的肢体静脉快速输入乳酸林格液；输液通路多为2或3条，选上肢静脉为宜，避免因下腔静脉及肝静脉根部损伤使输入的液体丧失。若患者血压仍低，则说明有大量活动性出血，应在迅速进行术前准备的同时，尽快手术止血并继续复苏，以缩短休克时间。休克超过半小时的患者90%以上死亡，亦有大量病例报道病死率与休克时间呈正相关。
3.深度休克，短期内输血后血压不能回升者，可以于左侧第5肋间开胸，于膈上暂时阻断主动脉血流，使血压回升，维持心脑的血供，直至开腹行损伤处手术止血。
4.对危及生命的严重合并伤，应首先处理。如有张力性气胸，应立即行胸腔引流等措施，以免发生严重的呼吸困难，缺氧、发绀和休克，甚至死亡。
5.呼吸困难者，应及早气管内插管维持良好的通气并给氧。
6.预防性应用抗生素。术前给予一个剂量，然后根据手术时间及药物半衰期，术中间隔一定时间追加一个或数个剂量。
7.开放性损伤，应将创口用无菌敷料包扎，大量出血时加压包扎，立即进行手术。
8.术前置放胃管和导尿管。
8 麻醉和体位
根据有无休克和损伤部位选择麻醉方法。如损伤部位为肝的外后上部，需要行胸腹联合切口，应施行气管插管和静脉复合麻醉。如损伤部位适于经腹手术者或肝损伤不严重时，以硬脊膜外腔麻醉为宜。如有休克者，可选用局部浸润或气管插管和静脉复合麻醉。
一般取仰卧位，如取胸腹联合切口可采用左侧半卧位。
9 手术步骤
9.1 1.损伤处缝合修补
是处理近肝静脉损伤时常使用且简单有效的办法。术中如控制肝门止血无效或上下牵拉肝脏时出血立即发生，则提示有近肝静脉损伤。此时，先行肝后填塞止血，但大的出血填塞无效，仅为准备行其他手术前的辅助止血措施。
立即采用胸腹联合切口，剪开膈肌达下腔静脉，充分显露第2肝门和肝裸区，在直视下控制大血管裂口，用心耳钳夹住腔静脉裂口，缝合裂口，伴有肝叶严重挫裂伤者可切除相应肝叶。亦可用指压法控制血管裂口并修补（图1.10.1.5-1）。近年来，采用右肋缘下切口，指压控制血管裂口并修补成功。
9.2 2.肝周血管隔离与腔静脉内分流
对于直接修补失败者，应采用肝周血管隔离（全肝血流阻断）和腔静脉内分流术。全肝血流阻断即在常温下顺序阻断4个部位的血液，首先阻断膈下腹主动脉，然后用阻断带控制肝蒂，再在肾静脉水平上阻断下腔静脉，最后剪开心包，于其内阻断上下腔静脉，阻断时间为30min，无不良后果。
经腔静脉内分流管转流腔静脉血流有三个途径：①经右心房插管至下腔静脉，使用32或34Fr硅胶管连接转流泵，套扎心包腔内的下腔静脉和肾静脉上方的下腔静脉。控制肝门后再修补静脉损伤处；②经下腔静脉插管分流，然后修补腔静脉损伤处；③经股、隐静脉交界处插管：用长约66cm长的聚乙烯分流管（28Fr），顶端的乳胶气囊9cm，由股、隐静脉交界处插入，气囊充水后可将自膈肌至肝下缘的腔静脉段完全阻塞，导管上的侧孔以利血液分流。完成分流后再行损伤处修补（图1.10.1.5-2）。
10 术中注意要点
1.腔静脉内分流术操作复杂，费时较多，除抗休克、复苏在术中不能中断外，麻醉和呼吸的管理应十分满意。
2.分流中使用的转流管应有抗凝作用，转流泵工作保持正常。
3.对患有严重肝硬化、冠心病和高血压等病人，不宜采用常温下充血切肝术。
11 术后处理
近肝静脉损伤的手术术后做如下处理：
1.注意血压和脉搏的变化，如无其他合并伤，血压平稳后可取半卧位。但严重的肝损伤，术后发生休克的机会较多，术后48h内，仍须注意抗休克治疗。
2.肝脏手术后，易发生水与电解质紊乱，应及时测定血钾、钠、氯和CO2结合力，及时补充足够量的水和电解质。
3.注意纠正出血倾向 肝创伤后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低约40%。此外，纤维蛋白原和血小板亦有所减少。故术后给以新鲜血液、维生素K和其他止血药物非常必要。
4.保持腹腔引流通畅 肝脏术后的引流是治疗中极为重要的环节，在术后护理中务必保证双套管负压吸引通畅并不能脱落。否则，常因引流不畅或引流管过早脱落，而腹腔内未达到充分引流，发生膈下或肝下化脓性感染。腹腔引流一般在术后3～5d拔除。若有胆汁外溢时，需持续双套管负压吸引（图1.10.1.5-3）。T形管引流可于手术后2周左右造影后拔除，如遇胆瘘发生可适当延长拔管时间。
5.肝损伤后，机体对细菌及其毒素的抵抗力显著降低，故不论细菌污染的程度和创伤的性质如何，都应当给予抗生素，尤以广谱抗生素为宜。
6.由于手术时间长，创伤大，血液、胆汁外渗和失去活力的肝组织坏死、液化为细菌繁殖创造了良好的条件，患者机体抵御能力降低也是不可忽视的原因。开放性损伤，细菌直接被带进体内。闭合性伤，常由于合并伤的污染，或细菌经血路侵入引起感染。严重感染易导致败血症和中毒性休克。术后应加强抗感染治疗。
7.术后病人短期内处于负氮平衡状态，应积极支持治疗，必要时可行胃肠外营养，每日补充白蛋白，血浆等蛋白制品