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口腔颌面部火器伤

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这是一个关于口腔颌面部火器伤的开放分类,共收录词条1个(含子类)。

战伤是指在战争条件下所致的损伤。在现代战争中,战伤种类较多,有火器伤烧伤、化学毒剂伤及核武器伤等,其中以火器伤最常见。

口腔颌面部火器伤

火器伤是指由火药作动力发射或引爆的投射物(如弹丸、弹片等)所致的损伤,在战伤中最多见。研究投射物在体内的致伤效应和致伤原理的科学创伤弹道学,它是研究火器伤的理论基础。由于现代高速武器的应用,使火器伤的伤情更为严重和复杂。掌握创伤弹道学的基本知识和现代火器伤的处理方法,可以提高对火器伤的救治水平。

创伤弹道学

(1)投射物的致伤原理

投射物穿入组织时,产生的前冲力直接造成弹道组织损伤;产生的侧冲力则使弹道形成瞬时空腔,使弹道周围组织受到损伤。

①原发伤道

投射物击中组织后,沿其运动轴线前进,在和组织接触过程中,直接穿透、离断或撕裂组织,形成原发伤道。动能大者产生贯通伤;动能小者,由于能量耗尽,投射物存留于体内而形成盲管伤。

②瞬时空腔效应

高速投射物穿入体内时强大的侧冲力迫使原发伤道的周围组织迅速向四周压缩与移位,形成瞬时空腔,其最大直径比原发伤道或投射物直径大数倍至数十倍。由于组织的弹性回缩,此空腔迅速消失,并在数十毫秒内反复扩张、萎陷,变动6~7次,从而使伤道周围组织遭受反复挤压、牵拉和震荡,造成损伤。同时空腔内相对负压可使伤道入口与出口处的异物与细菌吸入伤道深部,造成污染,这是战伤感染的重要原因。实验证明,高速投射物所致的颌面部火器伤,同样存在瞬时空腔效应。

③继发性投射物效应

投射物击中牙或骨骼等硬组织时,可将它们击成碎片,这些碎片接受了动能,向各个方向扩散,进一步损伤周围的组织。

(2)决定伤情的因素

投射物所致的机体损伤程度取决于投射物的致伤力(速度、动能、质量、体积、形状及飞行中的稳定性等)和组织、器官解剖特点(密度、弹性、坚韧度和含气、含液情况等)。其中以投射物的速度和组织的密度与损伤的关系最大。

①投射物的速度

A.高速投射物,762m/s以上。如多数新式步枪弹丸。B.中速投射物,366~762m/s以上。如冲锋枪、卡宾枪弹丸。C.低速投射物,366m/s以下。如手枪弹丸、炮弹片或炸弹片等。低速投射物穿入人体时只有直接损伤作用而形成原发伤道。而高速投射物穿入人体时,不仅形成原发伤道,而且还有瞬时空腔效应所造成的伤道周围组织的损伤。

②投射物的动能

投射物的致伤力来自它的动能。决定动能的主要因素是投射物的质量和速度:

KE=mV2/2g

式中KE为动能,m为质量,V为速度,g为重力加速度(在有效射程内g可忽略不计)。即投射物质量不变,如提高速度,动能即显著增加,其致伤力也大为加强;如速度不变,质量增加几倍,动能也增几倍,其破坏力也随之增加。

③投射物的稳定性

投射物的稳定性与致伤力有很大关系。弹丸击中人体后,由于组织密度远较空气密度大,因而可使偏航角加大,增加了与组织接触的面积,造成较广泛的组织损伤和较大的伤道。高速而重量轻的弹丸进入体内后,会较早出现翻滚,当碰到牙和骨等硬组织时更为明显,由此造成的损伤也会严重得多。目前研制轻武器的趋势是设计小口径步枪,减轻枪弹的质量,增加其速度。小而轻的枪弹,遇到阻力后,很不稳定,易造成复杂的伤道和严重的组织损伤。

④人体组织特性

火器伤损伤的严重程度与组织的特性密切相关,其中影响最大的是组织的密度,其次是组织的含水量和弹性。骨组织密度大,坚硬,弹性很小。投射物击中后极易发生骨折肌组织密度大而均匀,含水量多,血管丰富,易于吸收传递动能,因此投射物击中时易造成较广泛而严重的损伤;血管的弹性较大,一般不易离断,当其受到枪弹的直接撞击,或虽未击中但遭受瞬时空腔的压迫和牵拉,超过其弹性限度时,也可发生断裂,并使一定距离内的血管壁各层受到不同程度的损伤,管腔内可有血栓形成皮肤的弹性较大,投射物击穿皮肤后易发生回缩。

(3)创伤弹道的损伤特点

投射物穿过人体组织、器官的通道称为创伤弹道。

①入口与出口

伤道的入口和出口随投射物大小、形状、速度和撞击部位等不同而有很大差异。贯通伤的出入口可有3种情况:A.入口小而出口大,这种情况较多见,尤其小口径步枪弹丸,因其质轻而高速,进入组织后易引起翻滚,与组织的接触面积增大,造成较大的伤道和出口。如投射物击中骨骼,使其碎片向外冲击,也能使出口加大。B.出入口大致相等,动能大的投射物正位穿过软组织,又未破坏皮肤的回缩力时,出口与入口可大致相等。C.入口大而出口小,常见于近距离火器伤,投射物的冲击力大,破坏了入口处皮肤的回缩力,使入口大。而穿出体表时,动能已大为减少,故出口小。

②伤道

低速投射物只产生原发伤道;高速投射物除原发伤道外,还引起瞬时空腔。原发伤道多为直线形,也可因投射物在体内受阻而改变方向,形成曲折的伤道。瞬时空腔一般为椭圆形或菱形。高速小弹片进入体内后,因易消耗动能,故伤道宽而浅,多为盲管伤。

③伤道的病理形态学

A.原发伤道区,伤道内有失活的组织碎片、血块、渗出物和异物。B.挫伤区,紧靠原发伤道,即瞬时空腔的四壁。依受伤程度,可发生部分或全部坏死,脱落后使原发伤道扩大。C.震荡区,在挫伤区之外,其范围与传至组织的能量大小有关。震荡区的主要病变是血循障碍如充血淤血出血、血栓形成、渗出和水肿等。血栓形成可导致局部缺氧和坏死。

④伤道污染

所有火器伤伤道都是污染的,不仅投射物可将污物带入伤道内,瞬时空腔产生的负压也可将出入口外的污物吸入伤道内。

实验性颌面部创伤弹道学及其处理特点

实验采用标准瑞典致伤模型。以0.7g钢珠弹、滑膛枪致伤,射速为1300m/s,射距6m。致伤部位为犬下颌骨体部。以激光测速系统记测投射物初速及伤道入、出口速度。用高速X射线机拍摄软硬组织的瞬时空腔效应。在伤后不同时期多指标观察和监测创伤弹道的特点并进行清创术和植骨。实验结果表明:颌面部高速投射物损伤时,同样有瞬时空腔形成,其直径为投射物的十余倍;均形成贯通伤,入口大于出口;造成下颌骨不同程度的粉碎性骨折或骨缺损。伤道内充满坏死组织、血凝块、碎骨片和碎牙片,并可见后二者嵌于伤道壁上和周围软组织内。皮肤、黏膜的挫伤区范围仅0.1~0.2cm。肌组织挫伤区范围为0.5~0.8cm,明显小于身体其他部位的挫伤范围。空腔边缘及周围的小血管受压、变形和断裂,内皮细胞脱落、内弹力层断裂、外膜炎细胞浸润以及细胞内的变性、坏死等表现,损伤波及距伤缘3cm处,距伤道越近损伤越重。下颌骨对损伤的反应较慢,3天后出现坏死,并开始有骨吸收和修复活动骨断端坏死范围在0.5cm以内。伤后面神经的连续性虽存在,但其显微结构已有不同程度破坏:神经纤维断裂、轴突变形扭曲,髓鞘结构破坏。面神经干诱发动作电位潜伏期延长,传导速度减慢等。实验还表明,如伤后不作任何处理,伤道周围组织的损伤程度,随时间延长而加重;伤后早期清创,清除血肿及异物,解除局部压力,有利于损伤组织代谢功能的恢复;皮肤、口腔黏膜的清创范围为0.1~0.2cm,肌层的清创范围0.5~0.8cm。若以早期修复为目的的清创,其清创范围应适当扩大至挫伤区外层。伤区内早期用血管化游离组织移植,修复颌面部组织缺损是可行的,但需在伤后第3~7天进行。吻合口应置于距伤缘3cm以外。对距伤道边缘3cm以内的面神经间接损伤,进行早期手术探查,清除肌、筋膜间隙血肿,解除神经压迫,促进微循环恢复,可减少后期并发症;用吻合血管的骨移植术在延期一期缝合时修复火器性下颌骨缺损是可行的。

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