Boyes拇指内收功能重建术

目录

1 拼音

Boyesmǔ zhǐ nèi shōu gōng néng zhòng jiàn shù

2 英文参考

Boyes’ restoration of thumb adduction

3 手术名称

Boyes拇指内收功能重建术

4 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

5 ICD编码

82.58

6 概述

Boyes拇指内收功能重建术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

7 适应症

Boyes拇指内收功能重建术以肱桡肌为动力,采用掌长肌腱游离移植,重建拇指内收功能。对于拇指对掌和外展功能较好,而拇内收肌完全麻痹者,宜做本手术,以便进一步改善手的功能。

8 麻醉和体位

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位,上肢外展置于手术床旁的手术桌上,并用气囊止血带。

9 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.14-1~12.36.3.14-3)。

10 手术步骤

1.第一切口  从桡骨茎突开始,向近端纵行延长7~10cm。切开皮肤及皮下组织,向两侧游离皮瓣,在桡骨茎突处找到肱桡肌腱的止点并切断。继之,在肱桡肌腱断端缝上牵引线,从远端向近端游离肌腱及肌腹,直至有神经和血管进入该肌为止。

2.在手背侧第1和第2掌骨间隙做横弧形切口,长约2.5cm。另在第3和第4掌骨间隙纵行切开皮肤3cm,为第三切口(图12.36.3.14-4)。

3.沿第一掌骨间隙切口线切开皮肤及皮下组织,显露拇指近节指骨基底尺侧的内收肌结节及内收肌腱止点。另在前臂或小腿,依照常规切取掌长肌腱或跖肌腱,作为游离肌腱移植的材料。先将掌长肌腱一端缝合到内收肌结节及内收肌腱止点处,再用肌腱引导器将掌长肌腱的另一端,于拇内收肌的掌面,送到手背第3和第4掌骨间隙的切口内(图12.36.3.14-5)。

4.从第三切口(第3、4掌骨间隙切口)向前臂桡侧切口,于伸指总肌腱的深面,做一潜行隧道,将掌长肌腱近侧端送入前臂桡侧切口,并与肱桡肌腱远端缝合固定。缝合前应将腕关节背伸45°、拇指呈内收状态,以保持缝合后的肌腱有适当的张力(图12.36.3.14-6A、B)。

5.放松止血带,彻底止血并逐层缝合各皮肤切口。

11 术后处理

Boyes拇指内收功能重建术术后应用前臂前后石膏托固定,保持腕关节背伸45°和拇指内收位。术后6~8周拆除石膏托,开始自主的拇指内收功能练习。

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