Bassini法疝修补

手术 普通外科手术 腹壁手术 腹股沟疝修补术 腹股沟斜疝修补术

3 分类

普通外科/腹壁手术/腹股沟疝修补术/腹股沟斜疝修补术

4 ICD编码

53.0201

5 腹股沟区相关解剖

熟悉腹股沟区的解剖对施行腹股沟疝修补术至关重要。腹股沟管起自腹股沟内环(腹环),止于腹股沟外环(皮下环)。内环是腹横筋膜上的一个卵圆形裂隙,其位置相当于髂前上棘与耻骨结节连线中点腹股沟韧带上方约1.5cm处;腹股沟外环是由腹外斜肌腱纤维形成的三角形裂隙,在耻骨结节的外上方(图1.3.1.1.1-0-1)。

腹股沟区位于髂部,呈三角形,左右各有一个。其上界在髂前上棘至腹直肌外缘的水平线上,内界是腹直肌外缘,下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁由浅入深可分为9层,即皮肤、皮下组织、浅筋膜(Scarpa筋膜)、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜腹膜脂肪和壁层腹膜。它的层次虽与其他部位腹壁相同,但远较薄弱(图1.3.1.1.1-0-1)。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节之间的部分往后向上翻转、增厚,成为腹股沟韧带。该韧带内侧有一小部分纤维继续向后、向下、向外转折成陷窝韧带,附着于耻骨梳上,其弧形游离缘构成股环的内界。此韧带继续往外延续,附着于耻骨梳状线上的腱膜,称为耻骨韧带(图1.3.1.1.1-0-2)。腹内斜肌与腹横肌下缘的部分纤维在内侧绕行到精索后方,止于耻骨结节,并融合成联合腱(图1.3.1.1.1-0-3)。

上述两肌下缘的部分纤维沿精索内外缘向下移行,形成较薄的睾提肌(图1.3.1.1.1-0-4)。

髂腹下神经在髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌,向内下方走行于腹外斜肌的深面,然后在外环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜,离开腹股沟管。髂腹股沟神经较髂腹下神经细,在其外下方,几乎与之平行,在腹股沟中与精索伴行,然后出外环,分布阴囊大阴唇。生殖神经生殖支沿精索的后外侧穿出,分布于睾提肌和阴囊内膜(图1.3.1.1.1-0-4)。

在腹股沟区,有腹壁下动脉由外下方斜行走向内上方,经过腹股沟内侧缘,上行至腹直肌深面,与腹直肌外侧缘相交。腹壁下动脉在外上方,腹直肌外缘在内侧,腹股沟韧带在下方,三者之间形成一个三角形区域,称为腹股沟三角。此三角区内无腹直肌,腹横筋膜也较其他部位薄弱,是腹股沟区的最软弱处,腹股沟直疝即由此直接向体表突出(图1.3.1.1.1-0-5)。

6 适应

巴西尼法腹股沟斜疝修补术适用于疝囊较大而腹壁薄弱的成年病人。其特点是将精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

7 禁忌症

腹股沟疝患者若未发生箍闭或绞窄,则在下列情况下不应施行手术。

1.患急性疾病、疝部位皮肤有病变或有剧烈咳嗽等使腹内压增高者。

2.预计生存期不长,又无严重症状的老年疝病人。

8 术前准备

1.术前应重复做详细的体格检查和必要的化验检查,特别注意检查咽喉、心、肺、血液及手术部位。

2.手术前一日完成手术区皮肤准备。

3.有上呼吸道感染,慢性咳嗽,慢性便秘或存在其他使腹内压增高的情况时,应待其得到控制后再手术。

9 麻醉体位

局部麻醉(适用于腹壁薄弱者)或椎管内麻醉儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位

10 手术步骤

1.在腹股沟韧带中点上方1.5~2.0cm处开始向下至耻骨结节,做与腹股沟韧带平行的斜切口,长6~8cm。切开皮肤和皮下组织,显露出腹外斜肌腱膜,切口下端露出外环(图1.3.1.1.1-3)。

2.沿腹外斜肌腱膜方向,先在腱膜中部做一小切口,提起两侧腱膜,用剪刀在腱膜下面潜行分离然后往上、下方剪开腱膜和外环,注意损伤腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经(图1.3.1.1.1-4)。

3.将腱膜向两侧剥离分开,充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。从腹内斜肌及睾提肌表面细心游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经,并往两侧牵开,保护在腹外斜肌腱膜的外面和下面(图1.3.1.1.1-5)。

4.纵行分开睾提肌及腹横筋膜纤维,显露疝囊。斜疝疝囊位于精索的前内侧,略呈灰白色。辨认困难时,可让病员咳嗽,或捏闭其鼻孔使之憋气,常可见疝囊随之沿精索突出(图1.3.1.1.1-6)。

5.提起疝囊壁,先用刀在壁上切一小口,再用剪刀扩大切口注意损伤疝内容物。然后经切开处向腹腔内伸入示指,摸清腹壁下动脉的位置,并辨明有无第二个疝并存(图1.3.1.1.1-7)。

6.将疝内容物还纳腹腔。在疝囊中部钝性剥离疝囊外面的精索和周围组织,使疝囊中部完全游离。横行切断疝囊,细心止血后,让远侧疝囊留置阴囊内。不要缝闭远侧疝囊口,以免形成疝囊内积液或积血(图1.3.1.1.1-8)。

7.近侧疝囊用止血钳提起,伸入左手示指托住疝囊内面,右手示指包以纱布,继续剥离近侧疝囊到囊颈部。剥离过程中,注意损伤精索血管输精管(图1.3.1.1.1-9)。

8.将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘往外上方牵开。在疝囊颈部上方约0.5cm处用中号丝线做荷包缝合,收紧荷包环绕一圈再打结,必要时在其远侧再结扎一道(图1.3.1.1.1-10)。

9.在结扎线远侧约0.5cm处,剪去多余疝囊壁,利用结扎线的两断端,穿针后由腹横肌和腹内斜肌的后面往前穿出,然后结扎,将疝囊颈部固定在该处(图1.3.1.1.1-11)。

10.提起精索,在其下方穿过一根纱布条,用做牵引,同时将精索周围的睾提肌和腹横筋膜分开(图1.3.1.1.1-12)。

11.若内环处缺损较大,或内环处筋膜已被切开,则在修补术之前应先将内环处的腹横筋膜缝合修补,也可先做一“8”字形缝合。但缝合不可过紧,内环处需能容纳一个小指尖通过(图1.3.1.1.1-13)。

12.将精索牵开,自切口内下方开始,用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起,共缝合约4或5针,每针相距约1cm,第1针应将耻骨结节后面的骨膜也缝在一起,使该处不会留下三角形空隙。缝合腹股沟韧带时,应紧贴其后面方向进针,以免损伤股动、静脉。每针的进、出针点宜选在不同平面上,免得在结扎缝线时撕裂腹股沟韧带,最后一针注意勿让内环处的精索受到压迫(图1.3.1.1.1-14)。

13.除去牵引用纱布条,放回精索,使牵开的神经回到原处。冲洗伤口。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜,外环处应留下能容纳一小指尖通过的空隙,使精索血运不致受到影响(图1.3.1.1.1-15)。

14.用细的不吸收线分层间断缝合皮下组织皮肤切口中渗血较多者,可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在术后48h内拔除。

11 中注意要点

1.注意损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经;股血管及腹壁下动脉输精管精索血管;疝囊内组织膀胱等。

2.切开疝囊后,注意检查有无组织或肠管发生绞窄;有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时,勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时,防止内环或外环缝合过紧,以免压迫精索发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时,应辨认肠管有无坏死确认肠管活力无问题,方能将其还纳腹腔,以免还纳后发生坏死、肠穿孔,引起腹膜炎判断肠壁活力的方法如下:观察色泽蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时,可用温热盐水纱布湿敷3~5min或用0.25%~0.5%普鲁卡因、1%~2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急,可暂做肠外置术。

12 术后处理

巴西尼法腹股沟斜疝修补术术后做如下处理:

1.术后平卧,膝下垫枕,使术侧髋关节屈曲,并抬高阴囊

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋(约0.5kg重),防止切口出血阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感冒咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食,2~3d后改为普食

5.未出现并发症者,术后3~5d可下床活动,7d左右可拆线。2周后恢复一般活动,3个月内避免重体力劳动。

13 并发症

13.1 1.手术中出血

有的出血量较大,出血可由于损伤下列血管而引起:①闭孔动脉耻骨支(所谓死冠corona mortis),系指围绕疝囊的闭孔动脉分支;②腹壁下动脉;③股动、静脉损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦,但是只要延长切口,改善显露,这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重,缝合腹股沟韧带时缝得太深,就可能损伤血管,引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出,局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血,需扩大切口,充分显露受伤股血管,再行局部压迫止血,或用细针细线缝合修补血管破口。

13.2 2.切断输精管

误伤输精管之后,应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合;也可先用细塑料管做内支撑,再用细线间断缝合吻合口,术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜,也可用6-0细线做对端吻合,这种情况下就无需用内支撑管(图1.3.1.1.1-16)。

13.3 3.损伤下腹部神经

疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经,此外还有骶神经感觉支和生殖神经生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部,切开腱膜时容易损伤神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住,以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系,患部感觉麻木损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长症状生殖神经生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中,如将腹股沟韧带缝得太深,有时可将股神经缝住,术后可出现股神经不全瘫痪患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。

13.4 4.损伤睾丸动脉血供

在游离疝囊过程中,应防止损伤精索血管束,这些血管较细,难于修复精索动脉起始于腹主动脉,其远侧的睾丸动脉睾丸的主要动脉供应。精索动脉在内环平面与精索组织相连。精索动脉是腹壁下动脉的一个分支,加入精索组织后,沿输精管通过腹股沟管全程,为睾提肌提供血运。它和精索动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在,精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时,偶尔可以横断精索血管,以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免,否则有可能造成睾丸萎缩

13.5 5.损伤内脏

疝修补手术中,每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠,由于术者对这种疝缺乏认识,等到认清是滑动性疝,可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧,因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入,在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开,可以避免发生这种并发症。万一损伤结肠壁,则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁,在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬脂肪组织要提高警惕,可能就是膀胱脂肪瘤,不要轻易切开。一旦损伤膀胱壁,应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁,同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补(图1.3.1.1.1-17,1.3.1.1.1-18)。

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。