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左径闭式二尖瓣交界扩张分离术

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1 拼音

zuǒ jìng bì shì èr jiān bàn jiāo jiè kuò zhāng fēn lí shù

2 英文参考

trans-left thoracotomy of closed mitral commissurotomy

3 手术名称

左径闭式二尖瓣交界扩张分离术

4 左径闭式二尖瓣交界扩张分离术的别名

左径闭式二尖瓣分离术左径闭式二尖瓣交界分离术

5 分类

心血外科/后天性二尖瓣狭窄手术/闭式二尖瓣交界扩张分离

6 ICD编码

35.0201

7 概述

1925年,Suttar用手指分离二尖瓣交界狭窄成功,1954年Logan使用扩张器经左室行二尖瓣交界扩张分离术。1954年兰锡纯在国内首先开展二尖瓣分离术,1957年石美鑫开展右径分离术成功。闭式二尖瓣交界分离术是治疗二尖瓣狭窄的有效术式之一,但近年来有被经皮球囊二尖瓣扩张分离术取代的趋势。

8 适应

左径闭式二尖瓣交界扩张分离术适用于:

1.年轻病人,病史短,心功能Ⅱ级或Ⅲ级,听诊二尖瓣区有开瓣音,窦性心律,无栓塞史。超声检查提示瓣膜狭窄主要由交界融合引起,瓣叶活动度尚好,无或仅有轻度钙化,瓣下结构基本正常,左房无血栓者,适合行闭式扩张术。

2.某些情况,如急性肺水肿,大量咯血,内科疗法不能奏效;妇女妊娠中期,为避免体外循环的不良影响,可行急症和限期手术。

9 禁忌症

1.感染性心内膜炎

2.超声波提示左房血栓或近期有栓塞史,以及术中发现或怀疑左心耳有血栓者。

3.术中手指探查感觉瓣膜交界融合处或瓣口有外露性钙化病变。

4.风湿活动,一般应在控制3~6个月后手术。

10 术前准备

1.减少精神紧张  ①心理护理,解除精神负担。②适当休息。③术前晚给安眠药

2.改善心脏功能  应用强心利尿剂,控制心力衰竭,对消化瘀血吸收不良者,则注射给药。

如给葡萄糖胰岛素和钾溶液能量合剂,可同时补钾、补镁,但应控制静脉补液量和输液速度。

3.抗生素雾化吸入,对肺底常有啰音或曾有黄色痰及咯血者,尤为必要。

4.加强营养,补充维生素B维生素C,避免低钠血症

11 麻醉体位

全身麻醉气管插管维持呼吸。仰卧位,左胸垫高30°~40°,左前臂固定于头架上。

12 手术步骤

12.1 1.切口

左胸前外侧切口,由第4或第5肋间进入胸腔,必要时切断上方或下方1根肋软骨,使手术野能同时显露左心耳和心尖。安置肋骨扩开器,显露胸腔。

12.2 2.切开心包

在左膈神经前1~2cm纵行切开心包,上至肺动脉干,下达隔肌。心包切缘上的出血点,均须仔细止血,并将前缀于前胞壁,后缘缝于纱布垫,向两侧牵开,充分显露心尖和心耳。

12.3 3.心脏表面探查

注意左心耳大小,估计是否可通过术者的示指。注意心脏和大血管表面震颤发生的时期和部位,以核对术前诊断。二尖瓣狭窄在左室心尖可触及舒张期震颤。

12.4 4.左心室和左心耳的切口

①在心尖区选择无血管或少血管区,用2-0无创涤纶线做一荷包缝线,套入Rumel止血器备用。②用心耳钳轻夹左心耳,沿钳夹的上缘,用4-0聚丙烯线做一荷包缝线,套入Rurmel止血器,以便切开心耳后收紧,控制出血。用剪刀剪除心耳顶端,剪断心耳腔内肌小梁,以免阻碍示指的伸入。

12.5 5.示指进入左心房及探查

①剪去术者示指上的大部分手套,用3%碘酊涂抹,干燥后再用75%乙醇脱碘两次,然后用3.8%枸橼酸钠溶液纱布湿润示指。助手松开心耳钳和荷包缝线,让术者的示指伸入左房,收缩荷包缝线,防止出血。②心房内探查:主要明确瓣上有无反流及其程度、瓣叶活动度及柔软性、有无钙化和附壁血栓以及瓣孔大小,如手指能通过瓣孔,则迅速感知瓣下结构状况,但不宜堵塞瓣孔过久。

12.6 6.扩张器分离瓣膜交界

①由助手切开心尖荷包中心的部分心肌,将扩张器头部经此切口插入左室腔。②术者左手接过扩张器,沿流入道推送扩张器,使其撑开架的前端1/3经瓣口入左房,如瓣孔够大,则可由示指伸入左室,引导扩张器头部进入左房,并使撑开架柱朝向前外交界和后内交界。左手施力于扩张器的把手部,使撑开架张开,施压于交界粘连处(图6.38.1.1-1)。放松把手部,使撑开架在原位闭合,然后小心退出左心室,收紧Rumel止血器,控制止血。③心房内的示指探查分离程度和有无反流,如无反流喷射感,则转动扩张器把手部的螺丝轴,调节到撑开架再次张开的尺寸,重复上述步骤再行扩张。④一般采用分次扩张,第1次扩张幅度为2.5cm,根据体重和有无反流等局部情况,依次扩至3~3.5cm。⑤扩张完毕,放松左心耳荷包线,示指退出左房,此时,应让适量血液跟示指溢出,再收紧荷包线并结扎,用心耳钳轻夹心耳,在荷包结扎线近侧,靠心耳基部处,加用1-0的涤纶线结扎,结扎左室心尖荷包线,并以间断褥式加垫片缝合2针加固。

12.7 7.术中评估扩张的效果

除按扩张器的刻度、手指感觉扩开的程度和有无反流评估外,尚可用经食管超声检查或在心脏表面检查二尖瓣大小及有无二尖瓣反流;或分别测量左房和左室的压力评估二尖瓣的跨瓣压差。一般认为,跨瓣压差<4mmHg是可以接受的。

12.8 8.缝合心包膜

缝合前清除心包内积血和血块。膈神经后方近膈面处剪除一小块心包膜,以利引流,切缘仔细止血。检查心耳及心室切口无出血后,间断缝合心包切缘

12.9 9.缝合胸壁

清点纱布、器械等无误,于第7或第8肋间腋中线处安置硅胶引流管,缝合胸壁。

13 中注意要点

13.1 1.诱导、插管和麻醉过程中平

如果经过不平稳,则容易发生血压严重下降、急性肺水肿、心脏骤停等意外,特别是二尖瓣严重狭窄的病人更易发生。所以术前应采用有效镇静剂,以免因病人恐惧引起心动过速,增加心肌的氧耗。如在麻醉过程中,出现肺水肿,应尽快开胸扩开狭窄的瓣口,这是最有效的抢救措施。

13.2 2.防止大出血

术中大出血的常见部位是左心耳、左心房及心尖部。①左心耳或左心房出血,如能注意心耳上的荷包缝线圈够大;切开时不切断荷包线;手指插入时轻巧顺当,不撕裂组织;遇组织脆弱,做双重荷包缝合,可避免左心耳撕裂出血。此外,扩张器头部送入瓣上过多也可能使左房破裂。②左心尖出血,常见于荷包线断裂或打结时撕裂心肌所致,故操作时要小心。

13.3 3.防止腱索、乳头肌及瓣叶撕裂

腱索、乳头肌撕裂,见于撑开架扩张瓣膜后未及时闭合,呈张开状态退向心室,钩住腱索所致。有时可单独发生腱索断裂,或合并乳头肌及瓣叶撕裂。如有上述损伤时,应立即改做直视手术,在体外循环下矫正严重的二尖瓣关闭不全

13.4 4.防止栓塞

左房血栓或钙化组织脱落是闭式扩张中栓塞的来源。如见左心耳萎缩、机化,怀疑有血栓,切开心耳后发现血栓或左房内触及血栓,应放弃闭式手术。狭窄瓣口有大片钙化或外露性钙化,扩张时可能脱落,也应放弃闭式手术。

14 术后处理

1.强心利尿  术后早期,注射洋地黄类、多巴胺米力农药物,增强心肌收缩力,控制心率在100次/min,防治快速房颤、室上性心动过速及心力衰竭。用足量强心苷后,仍出现气急,咳泡沫痰、肺部啰音,则应用速尿,并注射哌替啶。利尿的同时应注意补充钾镁。心功较差者,术后应较长时间继续口服强心利尿剂。

2.控制补液量  闭式扩张术后,由于肺淤血改善,有效循环血量增多,故不应按失血量等量补回。如无出血,尽量控制输血量和速度。

3.预防感染  术后应短期应用抗生素。此外,因风湿热复发可加重风湿性瓣膜病变,术后应用长效青霉素有预防意义,尤其是青年病人。

4.预防呼吸道并发症  对肺动脉高压和肺淤血显著的病人尤应加强,除应用抗生素外,应注意排痰等常规护理。

15 并发症

15.1 1.术中大出血

防止和处理同术中注意要点。

15.2 2.体循环栓塞

其预防同术中注意要点。脑栓塞的处理,以内科疗法为主,部分病人可采用手术,摘除栓子。内科疗法包括对昏迷病人的早期脱水糖皮质激素等减轻脑水种,颈部星形神经节封闭解痉,用溶栓剂及对肢体麻痹后遗症的治疗等。处理周围循环部位的栓塞,因部位不同而异,大、中血管栓塞宜及时摘除栓子。

15.3 3.低血压

常见因素是:①手术失血过多容量不足;②手术造成中度以上二尖瓣关闭不全;③狭窄解除不够完全,不能抵偿手术对心、肺加重的负担;④狭窄彻底解除后,左心室一时不能适应血流动力学的突然改变。应分辨原因,给予相应处理,失血过多时应适当输血,其余原因引起者则以强心利尿为主。

15.4 4.心力衰竭

常见原因为:①手术造成或加重二尖瓣关闭不全,引起左、右心衰竭;②术前心力衰竭或心功较差的病人,未予以合理治疗,手术后左心室不能承担新增加的容量负荷;③狭窄解除不满意。处理措施主要是应用强心利尿剂,严格限制补液量。如低血压和心力衰竭是由瓣膜机械因素引起,狭窄未满意解除或发生关闭不全者,内科疗法无效,应考虑做直视成形或换瓣手术治疗。

15.5 5.心律紊乱

闭式扩张术并发心房颤动的发生率,比其他心脏手术为高。其原因与手术创伤或狭窄解除不满意有关,创伤反应过后可能自动消失,或可用复律治疗。

15.6 6.心包切开综合征

病人表现为持续低热、胸痛咳嗽、倦怠、食欲不振、白细胞增高以及血沉增快等。胸片可示两下肺野密度增高。可有心包和胸腔积液。一般认为是一种心脏组织创伤所引起的免疫反应。在排除感染后,可用消炎痛和少量激素治疗。

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开放分类:手术心血管外科手术后天性二尖瓣狭窄手术闭式二尖瓣交界扩张分离术
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  • 评论总管
    2019/5/26 15:42:51 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:55:34 (GMT+08:00)
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