1 拼音
zuǒ gān guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
cholangiojejunostomy of the left hepatic duct
3 手术名称
左肝管空肠吻合术
4 分类
普通外科/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄修复手术/高位肝胆管空肠吻合术
5 ICD编码
51.3704
6 概述
左肝管空肠吻合术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 在肝胆管狭窄的病例中，以左肝管狭窄最常见，占高位胆管狭窄的52.8～60.7%。故左肝管空肠吻合术是最常用的术式。
7 适应症
左肝管空肠吻合术适用于：
1.左肝管狭窄、左肝内胆管扩张，但左肝叶无萎缩者。
2.左肝管狭窄伴左肝内胆管多发性结石。
3.左肝管狭窄伴左肝外叶萎缩。
4.左肝管狭窄伴胆总管下端狭窄或Oddi括约肌功能失调者。
5.左肝管狭窄不适合做胆管原位成形或自体生物瓣修复术者。
6.左肝管或左内叶肝管狭窄并肝方叶肿大，需做肝方叶或部分肝方叶切除者。
8 术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
2.检查肝、心、肾功能，必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道系统X线影像，以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。
4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.有肠道蛔虫病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
9 麻醉和体位
一般采用持续硬膜外麻醉。肥胖或心血管疾病病人宜采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。
10 手术步骤
1.分离肝门部粘连，显露胆总管、肝总管、左右肝管汇合部和左肝管前壁。
2.胆总管前壁以3-0丝线缝合2针牵引线，穿刺抽出胆汁并纵行切开胆总管，探查胆总管、清除结石。
3.沿胆总管前壁切口向上切开肝总管，探查左肝管开口并向左肝管方向剪开，以3-0线缝合结扎胆管壁上出血点（图1.11.7.2.2-1）。
4.切开左肝管狭窄，达狭窄处以上约2cm，将左肝管狭窄及扩张的左肝管充分敞开（图1.11.7.2.2-2）。在切开左肝管横部时，常会遇见肝中动脉从左肝管横部前壁横过，需将其缝合结扎、切断。
5.显露右肝管口、尾状叶肝管口、左内叶及左肝外叶肝管口，在直视下探查和取石；对多发性肝内胆管结石应采用胆道镜检查，防止结石残留。
6.肝胆管整形 以3-0线间断缝合肝总管切口左缘和左肝管切口下缘（图1.11.7.2.2-3）。
7.肝门部瘢痕组织多，解剖关系不清，难以显露胆总管、肝总管时，可穿刺定位，显露左肝管横部，必要时可切开左肝外叶与肝方叶间之桥状组织，将肝方叶向上牵拉，在肝方叶后缘切开Glisson′s鞘，显露左肝管横部（图1.11.7.2.2-4A、B）。经此途径可显露肝总管和右肝管。
8.左肝胆管空肠吻合 左肝管切口左侧角由于位置深，紧靠左门静脉分支，在与空肠吻合时操作比较困难。先将吻合口左侧缘缝合，然后在左肝管切口左侧角上缘缝合几针，待吻合口左缘缝线由下而上逐一结扎后，再将左上角的几针缝线与空肠缝合（图1.11.7.2.2-5A、B）。
9.将T形管的两短臂放至左右肝管内，其长臂经空肠襻引出（图1.11.7.2.2-6）。
10.以3-0线缝合胆肠吻合口右侧缘，可边缝合边结扎（图1.11.7.2.2-7）。
11 术中注意要点
1.充分切开胆管狭窄，切开相当于狭窄以上胆管约2cm长，达到将狭窄环和扩张的胆管充分敞开，并取狭窄处瘢痕组织做冷冻切片检查，以除外癌变。
2.对重度胆管狭窄不要强行扩张，否则会造成更难以处理的胆管再狭窄；应力求做狭窄切开，如确有困难可用带气囊T形管或U形管做定期扩张。
3.右肝动脉变异。右肝动脉有时从肝总管前横过，肝总管狭窄切开时，需将右肝动脉游离、胆总管下端横断，将右肝动脉复位于肝总管后方；如果右肝动脉与肝总管粘连很紧不易分离时，也可将右肝动脉结扎、切断。
12 术后处理
左肝管空肠吻合术术后做如下处理：
1.持续胃肠减压至肠蠕动恢复，肛门排气。
2.选用有效抗生素。
3.保持引流管通畅，48～72h或更长时间视引流物多少逐渐拔除引流。
4.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始服用泼尼松，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
5. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6周经T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
6.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或生理盐水等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi括约肌切开排除结石。
7.继续服用利胆药物如舒胆通、去氢胆酸等。
8.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
13 并发症
13.1 1.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管结构复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床经验，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.2 2.胆道出血
胆肠吻合术后发生胆道出血多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性血肿，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性动脉瘤并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。
13.3 3.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。
13.4 4.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。