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左半结肠切除术

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1 拼音

zuǒ bàn jié cháng qiē chú shù

2 英文参考

left hemicolectomy

3 手术名称

左半结肠切除术

4 分类

普通外科/结肠手术/结肠部分切除术

5 ICD编码

45.7501

6 概述

左半结肠切除术的范围包括乙状结肠降结肠、横结肠脾曲、左半横结肠及其系膜(图1.7.5.3-1)。因为降结肠及乙状结肠的淋巴引流至肠系膜下动脉周围淋巴结,再至腹主动脉周围淋巴结(腹主动脉附近3cm以内的淋巴结受侵犯者约占22%)。根治手术方式是切除肠系膜下动脉的所属区,及腹主动脉旁和髂动脉处的淋巴结,行横结肠与乙状结肠下端或直肠上端吻合。该手术的效果比常规切除者略有提高,适用于全身情况较好,癌肿较广泛的病例。对左半结肠良性病变,或全身情况较差者,可用比较保守的切除方法,只切除包括癌肿下方5cm,上方15cm左右的肠管并V形切除肠系膜

7 结肠相关解剖

结肠长约1.5m,约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征,易与小肠鉴别:①结肠带:是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带,自盲肠端至乙状结肠直肠交界处;②结肠袋:因结肠带较短而结肠较长,引起肠壁皱缩成囊状;③脂肪垂(肠脂垂):是结肠的脏层腹膜脂肪组织集聚而成,沿结肠带分布最多,在近端结肠较扁平,在乙状结肠则多呈带蒂状;④肠腔较大,肠壁较薄(图1.7.5.3-0-1)。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便(图1.7.5.3-0-2)。吸收作用以右半结肠为主,因其内容物为液体、半液体及软块样,故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质,但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低,则加强吸收能力;横结肠内若有硬的粪块,常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样,故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强,则降低吸收能力,常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液,使黏膜润滑,以利粪便通过。切除结肠后,吸收水分的功能逐渐由回肠所代替,故主要对切除结肠的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝,为升结肠的起始部,与回肠末端相接,在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣,它具有括约肌的作用,可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖,故有一定的活动性。若活动范围过大,可形成移动性盲肠,并可发生扭转,也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续,上至肝右叶的下方,向左弯成结肠肝曲,其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖,位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部,在右半结肠切除时,切勿损伤十二指肠,特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始,向左在脾下极变成锐角,形成结肠脾曲,向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹,并形成横结肠系膜,同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高,上方与胰尾及脾相接近,在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样,在脾破裂出血及巨脾切除时,也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始,向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同,只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血肿存在时,须游离结肠探查其腹膜外部分,以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴,至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长,故活动性较大,可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应(图1.7.5.3-0-3)来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉,而由结肠右动脉的一支代替,有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行,最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合,也很少有边缘动脉,此处称Roilan点,手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行,经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结,最后注入胸导管。因此,在根治结肠癌时,须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

8 适应

左半结肠切除术适用于:

1.乙状结肠、降结肠及结肠脾曲的恶性肿瘤

2.已发生血循障碍的乙状结肠扭转。

3.乙状结肠及降结肠多发性憩室,尤其是合并憩室炎、出血及梗阻者。

4.经非手术疗法治疗无效的溃疡性结肠炎,出现瘢痕狭窄,穿孔、持续出血或疑有恶性变者。

5.直肠及左半结肠多发性息肉,直肠病变较轻,而且能用电灼等疗法治疗

者,可行左半结肠切除术。

9 禁忌症

左半结肠病变伴有梗阻及坏死者,不宜行一期切除术。

10 术前准备

1.饮食 术前3~5d进半流食,术前1~2d进清流食。

2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。

3.机械性肠道灌洗 术前3d,每晚盐水灌肠1次,术前晚清洁灌肠

4.口服抗生素 下述方案可任选一种:①新霉素1g,红霉素0.5g,术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次;②卡那霉素1g,甲硝羟乙唑0.4g,术前3d,3次/d。

5.其他药物 维生素K4~8mg,4次/日。注意水与电解质平衡。必要时,术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足,可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻,故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右,则口服泻药及肠道灌洗均可免除,但仍需服抗生素及维生素K

6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食,午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾0.75g配制的溶液,经胃管注入或口服,每小时灌入2000~3000ml,直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀,可引起水钠潴留,故心、肝、肾功能不全者不宜应用。

7.对术前伴有梗阻及机体衰弱不能耐受手术者,应行横结肠造口或盲肠造口,待梗阻解除,机体状态好转后,再行左半结肠切除术。

11 麻醉体位

持续硬膜外麻醉或全麻。仰卧位

12 手术步骤

12.1 1.切口及探查

左下腹旁正中或经腹直肌切口。首先探查肝脏,其次是盆腔、腹主动脉旁和横结肠系膜有无转移灶和肿大的淋巴结,结肠和直肠有无多发癌的改变。此外也要探查肠系膜淋巴结有无肿大、癌肿大小、肠壁浆膜有无侵犯,周围组织及器官有无转移。估计是否适合根治性切除。

12.2 2.结扎、切断肠系膜血管

为癌瘤病人行左半结肠切除术时,应先处理血管。提起大网膜及横结肠,将左半结肠显露清楚。首先钳夹、切断、结扎结肠中动脉左支及伴行静脉(图1.7.5.3-2)。再于根部切断、结扎左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉第1~2分支。显露十二指肠空肠曲,在其下方剪开后腹膜,仔细分离肠系膜下血管。是否在其根部结扎视淋巴结转移情况而定。如有淋巴结转移,则在根部处理。双重结扎,切断肠系膜下动脉,近端再缝扎一次。向下扩大后腹膜切口,显露腹主动脉。将腹主动脉周围淋巴结及脂肪组织用电刀自上而下一并向左侧分离,做一整块切除(图1.7.5.3-3)。

12.3 3.游离左半结肠

沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至脾曲,下至直肠、乙状结肠交界处(图1.7.5.3-4)。再用纱布条在距肿瘤上下各5~10cm处结扎、勒紧肠管,以防脱落的癌细胞向上下肠腔内扩散(图1.7.5.3-5)。将胃推向右上方,沿胃大弯向左切开胃结肠韧带。继将胃结肠及脾曲牵向右下方,剪断脾结肠韧带与后腹膜(图1.7.5.3-6)。以钝性分离法将左侧结肠及其系膜与腹膜后组织分离(图1.7.5.3-7)。注意勿损伤输尿管及精索内(或卵巢)血管。再沿乙状结肠的后侧向下分离至直肠上端(图1.7.5.3-8)。最后切断附着于胰腺体尾部下缘的横结肠系膜根部。左侧结肠游离完毕后,以热盐水纱布垫填塞腹膜后的创面,并用纱布垫包裹肿瘤。

12.4 4.切除吻合

在腹膜返折约8cm处用一把有齿直血管钳及一把肠钳夹住乙状结肠下端,在两钳之间将其切断,以同法在脾曲处切断横结肠,移除切下的左半结肠(图1.7.5.3-9)。将横结肠断端拉至盆腔,用两层连续缝合法与乙状结肠下端或直肠上端吻合(图1.7.5.3-10A~E)。

12.5 5.缝合切口

用不吸收线间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。不留间隙,以防术后小肠内疝形成。将小肠复位,再以多量温生理盐水冲洗腹腔。由切口外侧另做戳创置双导管或烟卷引流,于吻合口两侧,以利引流腹膜后间隙。固定引流管,分层缝合腹壁各层。

13 中注意要点

1.左侧输尿管应小心保护避免损伤,术中认清解剖关系是预防发生意外的关键。

2.脾曲为脾结肠韧带所固定,游离中应小心切断此韧带,并结扎其中血管,以防出血。

3.脾曲附近的脾脏和胰腺尾部,亦不可损伤。若结肠系膜含有大量脂肪,使术者看不清其中血管,则盲目穿过针线可能引起血肿。此时应用小钳只将肠系膜上的腹膜层提起,然后缝合,较为安全。

14 术后处理

左半结肠切除术术后做如下处理:

1.同“右半结肠切除术1~4”。

2.留置导尿管至自己能排小便时为止。

3. 2周内避免灌肠。

15 并发症

15.1 1.吻合口瘘

若缝合技术完善,则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在,不易察觉;后者临床表现清楚,主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显,且范围广泛,应开腹引流;如炎症局限,可将切口缝线拆除几针,放入引流,用非手术疗法待其愈合。

15.2 2.吻合口狭窄

轻度狭窄,不必特殊处理,由于粪便的扩张作用,大多可自行缓解。重度狭窄,则须手术处理。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术结肠手术结肠部分切除术
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  • 评论总管
    2020/11/26 1:14:41 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:26 (GMT+08:00)
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