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左半肝切除术

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1 拼音

zuǒ bàn gān qiē chú shù

2 英文参考

left hemihepatectomy

3 手术名称

左半肝切除术

4 分类

小儿外科/肝脏的手术

5 ICD编码

50.3

6 概述

左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右,这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。肝脏是人体最大的实质性器官,位于腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋区,仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内(Glisson鞘),一般是胆管在前,肝动脉居中,门静脉在后,相伴而行,经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内,收集肝脏的回心血流,汇集成左、中、右3条肝静脉,经第二肝门流入下腔静脉。此外,尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉,数目大小不等,平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血,故被称为第三肝门。

肝脏的分叶及分段:根据肝表面的沟裂结构,可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶,但这与肝脏内部结构不相符合,不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现,肝内血管和胆管的分布有一定的节段性,在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流,也有一定的静脉引流,因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。

从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙,即正中裂、左叶间裂和右叶间裂;又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝,五叶六段(图12.18.2-0-1)。

正中裂:为一斜形的主裂。自胆囊窝中部,向后上方抵于下腔静脉左缘,将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。

左叶间裂:为一矢状裂。位于正中裂之左侧,从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处,在膈面以镰状韧带稍左为界,脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。

右叶间裂:为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧,自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘,将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。

左段间裂:位于左外叶内,近于水平位,自肝左静脉汇入下腔静脉处,向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面,将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。

右段间裂:此裂位于右后叶内,近于横位,自右切迹横过右后叶达肝右缘中点,将右后叶分为上、下两段。

背裂:位于肝脏后上缘的中部,尾状叶前方,是肝静脉流入下腔静脉处,将尾状叶与其他肝叶隔开。

以上诸裂将肝脏划分为6个段,外科医生可根据以上分区,进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者,称右三叶切除术;切除左半肝和右内叶者称左三叶切除;切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异,除做以上规则的肝切除外,尚有不规则的肝切除,且近年来呈上升趋势,并逐渐形成“左规右不规”之共识。

1954年,Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础,将肝脏划分为8段,并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表,分别是:尾状叶为Ⅰ段,左外叶为Ⅱ、Ⅲ段,左内叶为Ⅳ段,右前叶为Ⅴ、Ⅷ段,右后叶为Ⅵ、Ⅶ段(图12.18.2-0-2)。手术切除其中一段称为肝段切除;同时切除临近2个或2个以上肝段,为联合肝段切除;同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除;只切除一个肝段的一部分,为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常的肝组织,有利病儿恢复。

左半肝切除是以正中裂为界,切除左外叶和左内叶(图12.18.2-1,12.18.2-2)。

7 适应症

左半肝切除术适用于:

1.肝脏恶性肿瘤 儿童肝母细胞瘤为多见,偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原发性细胞性肝癌,一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜神经细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。

2.良性肿瘤 肝血管瘤、血管内皮瘤、罕见的畸胎瘤

3.肝囊肿 寄生虫囊肿以肝包虫为主,非寄生虫囊肿常见的是多囊肝,且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶,且破坏肝脏严重者,才适宜做肝切除。

4.肝外伤 肝脏严重损伤,不能修复者,或破裂的肝脏血运障碍者,适宜于肝切除。

5.局限性炎症性病灶,侵犯肝脏范围较广泛,且损伤肝组织严重,经一般治疗无效的,如慢性细菌性肝脓肿肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。

6.肝内胆管结石 局限于一叶的肝内结石,病变严重,造成肝叶萎缩者。

7.胆道出血 因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时,可行肝切除出血,并去除病因

8 术前准备

1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能,了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查,如肝功能检查、超声波或ct检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血,在短时间内提高机体抵抗能力,改善凝血机制,减少肠道细菌

3.外伤病儿要积极抗休克,纠正水电酸碱失衡。

4.术前2日起,每日口服新霉素4~8g或甲硝唑0.2g每日3次,预防术后感染或肝昏迷

5.术前放置胃管、尿管。

6.根据肝切除范围,酌量准备新鲜血液,备术中应用。

9 麻醉体位

根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻,其效果确实,能最大限度满足手术需要,又便于术中呼吸、循环的管理,提高了手术的安全性,特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重,加上药物本身对肝脏的影响,对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多,这样又有良好的肌肉松弛,又减少了麻醉用药,对病儿全身影响小,效果好。

对肝功能不佳的病人,宜使用连续硬膜外麻醉;对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人,可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者,可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制,使手术后病死率增加,而遭淘汰。

体位:仰卧位

10 手术步骤

1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口,必要时向右后或左肋缘下延长,可以满足任何方式的肝部手术,无须开胸。直切口已被弃用。

切断肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带、镰状韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带,充分游离左肝。

2.切开肝十二指肠韧带,解剖出肝动脉、门静脉及胆管。先将肝左动脉双重结扎切断,在肝门横沟处切开Glisson鞘,钝性分离肝左内叶下缘1~1.5cm,即可显露肝左管及门静脉左横部,肝左管位于门静脉的前方(图12.18.2-3)。

3.用弯血管钳将门静脉左支及肝左管分出并分别予以结扎切断(图12.18.2-4)。

4.在肝顶部,沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织,分离出肝左静脉予以结扎,或直接用大针缝合结扎肝左静脉,或断肝过程中,从肝实质内结扎肝左静脉(图12.18.2-5)。在处理肝左静脉时应注意,肝左静脉常与肝中静脉共干,二静脉合并后进入下腔静脉,另外肝左静脉的后上缘常行于冠状韧带内,位于肝左外叶的浅面,可以直接进入下腔静脉,因此在分离时应分辨清楚,防止损伤肝中静脉或下腔静脉。

5.左半肝切除 沿正中裂左侧1cm处切开肝被膜,用刀柄或手指钝性分离肝组织,遇有血管及胆管即钳夹切断结扎。肝中静脉位于正中裂内,故在切开肝实质时切勿损伤,也不要将其主干结扎,仅结扎其左侧分支即可(图12.18.2-6)。

在切除至第二肝门附近时,下腔静脉与肝组织间有许多肝短静脉与尾状叶左段相连,应在手术中小心地逐一结扎切断。肝断面用带蒂大网膜覆盖,然后间断缝合固定。为减少出血,切肝时可用微波刀、超声刀等,肝断面渗血可用温热盐水纱布压迫,有条件时用氩气刀,也可用医用生物蛋白胶止血纱布等协助止血。肝断面下放置烟卷式引流及乳胶管引流。

如肝左叶肿瘤较大,或肝门处有广泛粘连时,显露肝门较为困难,此时可先将肝的韧带游离后常温下阻断肝门,再迅速沿正中裂左侧1cm处切开断肝,在肝内显露左肝管、门静脉左支及肝动脉左支予以结扎切断。肝门阻断一般不超过20min,合并肝硬化时不超过10min,两次阻断应间歇5min。

11 术后处理

左半肝切除术术后做如下处理:

1.肝叶切除后,肝功能不同程度受损,其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异,因此,术后应密切监测肝功能受损情况,及时补充足够的葡萄糖维生素C维生素K维生素B族,如有贫血,应输血

2.术后2周内补充足够的白蛋白,少量血浆或新鲜全血

3.应用广谱抗生素,减少肠道细菌,防止切口及腹腔感染。

4.术后间断吸氧,以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物,如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常,有发生肝昏迷的征兆时,立即静脉输入精氨酸谷氨酸钠,以预防发生肝昏迷。

12 并发症

1.腹腔内出血 多由于结扎血管的线结脱落,或肝断面止血不彻底,或凝血机制障碍等。术后应用止血药物,如发生失血性休克,或引流管内有大量新鲜血液流出时,在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血 肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡胃液,严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压,应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药,必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全 术前、术中应对剩余肝之功能认真评估,术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染 肝叶切除后,断面虽已止血,但仍会有渗出,如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热,甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素,反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素,尽量不手术引流。

5.胆瘘 由肝断面小胆管渗漏,胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者,形成瘘管,一般可自愈

6.胆汁性腹膜炎 如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死,即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎,这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血,肝管结扎要牢靠,术后引流要充分。一旦发生胆汁漏,应充分引流。

7.肝功能衰竭 肝切除术后易发生肝细胞坏死,而致肝功能衰竭,临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少,重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施,如输注葡萄糖、应用大量维生素支链氨基酸控制蛋白摄入,应用抗生素和结肠灌洗等。

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开放分类:手术小儿外科手术肝脏的手术
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  • 评论总管
    2019/10/18 0:40:11 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:05:35 (GMT+08:00)
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2019/10/18 0:40:11