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滋养细胞肿瘤

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1 拼音

zī yǎng xì bāo zhǒng liú

2 英文参考

trophoblastic tumor

3 疾病别名

滋养层细胞疾病,滋养层细胞瘤,滋养叶肿瘤,滋养层肿瘤,致溃疡胰岛细胞瘤,胃泌素瘤,瘤细胞可分泌胃泌素,trophoblastic disease,ulcerogenic islet tumor,gastrin adenoma

4 疾病代码

ICD:D39.1

5 疾病分类

产科

6 疾病概述

葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤,统称为滋养细胞肿瘤。叁者既有别又密切相关,是一种疾病的不同发展阶段。葡萄胎属良性疾病,侵蚀性葡萄胎及绒癌则为恶性滋养细胞肿瘤。

葡萄胎又称“水池状胎块”,表现为绒毛高度肿大,形成大小不等的水泡。小的仅可目及,大的可达数厘米,彼此间有细蒂相连成串,形同葡萄,故此得名。葡萄胎塞于扩张的子宫腔,一般不侵入子宫肌层,也不发生转移,又称为“良性葡萄胎”。

葡萄胎的表现是妊娠早期有间歇性阴道流血,开始量少,中间可有反复大量出血。如仔细检查,有时血中可现水泡状物。病人恶心呕吐明显,还可出现浮肿高血压、蛋白尿等妊娠中毒表现,子宫也异常增大。一般妊娠子宫的大小与停经月份成一定比例,而葡萄胎则不同,停经月份小,子宫却很大。若阴道有水泡状物排出,则基本上可以肯定葡萄胎的诊断。发生葡萄胎后,胎儿一般已经死亡,摸不到胎块和胎动,听不到胎心音。偶尔可伴存活的胎儿,但这种胎儿畸形率较高。

7 疾病描述

滋养细胞肿瘤(trophoblastic tumor) , 又称“ 滋养细胞疾病(trophoblastic disease)”,是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种,一种良性的称“葡萄胎 (hydatidiform mole)”,另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后发现介于这两种之间,还有一种形态上像葡萄胎,但具有一定的恶性,可以侵蚀肌层或转移至远处。过去对这类情况,

有人归类于葡萄胎,有人归类于绒毛膜上皮癌,极为混乱。近年来,多数人主张将这类肿瘤另立一类,称“恶性葡萄胎 (malignant mole)”或更确切地称为“侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)”。为避免和过去的名称相混淆,良性的仍称葡萄胎或“良性葡萄胎 (benign mole)”。恶性的绒毛膜上皮癌,因滋养细胞来源于胚外层(exbia embeyoeayen) , 不属于上皮性质, 故改称“ 绒毛膜癌(choriocarcinoma,简称‘绒癌’)”,而废除绒毛膜上皮癌这一名称。所以,现在滋养细胞肿瘤包括:葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌叁种。近来又发现两种所谓“胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site tropho-blastic tumor,PSTT)”,和上皮性滋养细胞肿瘤。由于都是来源于胚胎滋养细胞,故总称滋养细胞肿瘤,其中葡萄胎属良性病变,称良性滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性滋养细胞肿瘤,胎盘部位滋养细胞肿瘤一般为良性,但也可以极为恶性。由于胎盘部位滋养细胞肿瘤少见,一直未作为一种疾病而单独加以叙述;许多这类疾病常归于绒毛膜癌; 以往曾有许多不同名称: 如不典型癌(atypicalchoriocarcinoma) 、合体细胞瘤(syncytioma) 、绒毛上皮疾病(chorioepitheliosis)、滋养细胞假瘤(trophoblastic pseudotumor)等,至近10 余年才正式命名这类肿瘤为胎盘部位滋养细胞肿瘤,现已获得公认是滋养细胞肿瘤中除葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌以外第四种滋养细胞疾患。

葡萄胎:是胚胎外层的滋养细胞发生增生,绒毛水肿变性而形成串串水泡状物,病变局限于宫腔内,属良性病变。

侵蚀性葡萄胎:是葡萄胎组织侵蚀了子宫肌层或转移至其他器官,具有一定的恶性。

绒毛膜癌:是恶性的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官,造成破坏,以致病人死亡,具有高度恶性。

根据近代研究,葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌这叁种情况可能是一种疾病的不同发展阶段。即由良性葡萄胎恶变而成侵蚀性葡萄胎,再进一步发展而成绒毛膜癌。换言之,侵蚀性葡萄胎是由葡萄胎发展为绒癌的一个过渡阶段。但由于绒癌可来自流产或足月产,也有人否定这种关系。

变成肿瘤的滋养细胞和正常妊娠的滋养细胞,在许多方面仍保持不少相似之处。在形态上两种情况的滋养细胞都分化为细胞滋养细胞(cyto-tro-phoblast,旧称郎汉斯细胞,Langhon cell)和合体滋养细胞(syncytio-tropho-blast,旧称合体细胞,syncyfial cell),并都能看到由细胞滋养细胞转变为合体滋养细胞的各种“ 过渡型细胞” (tansiflonal cell , 或称“ 中间型滋养细胞”,intermediafe trophoblast cell),也都能形成瘤巨细胞。就是在电子显微镜下,两类情况的滋养细胞也均具有极为相似的微细结构。在功能上,两类情况的滋养细胞都有生长活跃和侵蚀母体组织的特点,并都能取代血管内皮细胞而形成血管内皮层,从而使滋养细胞极易侵入母体血液中去。此外,肿瘤的滋养细胞和正常妊娠的滋养细胞也都能产生绒毛促性腺激素(HCG)等糖蛋白和性激素。对正常妊娠滋养细胞入侵母体到一定程度即可停止继续入侵,不产生任何后患,而变成肿瘤的滋养细胞却可不断在母体造成破坏,以致母体死亡。滋养细胞变成肿瘤的原因是细胞本身受到某种内在或外界刺激触发,还是由于母体失去自然抑制能力。这些问题都是在研究滋养细胞肿瘤中期待解决的问题。

8 症状体征

1. 葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤, 故又称“ 良性葡萄胎(benignmole)”。如前所述,葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多,部分性较少见。过去认为,部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎,两者是发展程度上的差异。近代细胞染色体研究证实,两者是不同性质的疾病。

(1)临床症状:良性葡萄胎的症状常和妊娠相似,有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显,闭经6~8 周即开始出现不规则阴道流血,最初出血量少,呈暗红色,时出时止,逐渐增多,连绵不断,因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4 个月左右),可发生大出血,处理不及时,可导致病人休克,甚至死亡。在排出血液中,有时可见杂有透明的葡萄样物,如有发现则对诊断帮助很大。

在约10%病人中,除妊娠剧吐外,还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病,甚至可出现子痫症状,发生抽搐昏迷。也有发生心功衰竭。

(2)临床体征:在妇科检查时,葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)。但葡萄胎在早期时,往往增大不明显。为此,不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据。如有异常增大,有助于葡萄胎的诊断。反之,不能除外葡萄胎的可能。除子宫增大,检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软,易因激惹而收缩。同时子宫即使已有4~5 个月妊娠大小,仍不能听到胎心、胎动或摸到胎肢。近来,由于A、B 超声设备的更新技术人员检查经验的积累,病人就诊时间提前等因素,使确诊葡萄胎的时间大大提前,大多数患者于妊娠早期(8~10 周)就能明确诊断。

在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)。但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到。黄素化囊肿易发生扭转,破溃时也可引起腹内出血,或导致腹水

部分性葡萄胎子宫常不见明显增大,黄素化囊肿也较少见。

(3)胎儿情况:在完全性葡萄胎中,一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织。在部分性葡萄胎中,则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织。在双胎妊娠中,偶可见一胎已变为葡萄胎,而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)。正常胎儿也有出生存活的。

(4)残余葡萄胎:葡萄胎排出不净,部分葡萄胎组织残存宫内,可使子宫持续少量出血,子宫复归欠佳,血或尿内HCG 测定持续阳性。但如再次刮宫,将残存葡萄胎组织刮净,所有症状和体征均迅速消失,HCG 即转正常,这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”,一般无严重后果。但由于长期流血,也易发生宫内感染,处理也应极为小心

(5)持续性葡萄胎和恶变:如上述情况经再次刮宫,仍未见症状和体征好转,血或尿内HCG 持续3 个月仍阳性,不降,则称为“持续性葡萄胎 (persistentmole)”。部分持续性葡萄胎虽过一定时期,可自行转为正常。但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG 含量上升或出肺或阴道转移,则明确已发生恶变。应及时处理。根据北京协和医院统计,良性葡萄胎恶变率为14.5%,和国外报道恶变率相近。40 岁以上妇女恶变机会将更高。

(6)转移问题:有人认为,良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移。部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失,但这种情况比较少见,论证依据也不足。有的病例转移暂时“消失”不久又复出现,就成为侵蚀性葡萄胎。这些情况事前很难预料。因之,如有转移应按恶性处理,似对病人较为有利。

(7)重复性葡萄胎:一次葡萄胎之后,再次妊娠又为葡萄胎并不少见,称“重复性葡萄胎 (repeat mole 或recurrent mole)”。文献报道发病率为葡萄胎病人的2%~4%。国外报道最多有连续达10 多次者,但资料不可靠。根据北京协和医院统计,葡萄胎病人发生率为3.7%其中3 例连续3 次,7 例连续2 次。另外笔者在院外曾见到4 例连续5 次,其中有的中间有足月分娩或流产。再次葡萄胎恶变机会并不增加,甚至还较少,原因不明。山东省临沂地区报道一家姊妹3 人均连续有3~4 次葡萄胎。国外也报道2 例。家谱分析,葡萄胎的发生有家族性,问题可能在女方。

(8)死亡率:自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后,上述前3 项的并发症已显见减少。但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道。前者发生主要是用了缩宫素催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血,在刮宫时宫口未开,过早应用上述两素以加强子宫收缩,迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去,引流而至肺,阻断在肺小动脉中。应引以为戒。

2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后。也有报道在葡萄胎排出之前,已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移。同时,认为这是原发的侵蚀性葡萄胎。事实上,这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎,仍属葡萄胎发生恶变。侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后,有时转移灶可自行消失,但不多见。有的暂时消失后,在一定时间又再出现。这些变化事前很难预测。因此,凡出现转移者均应及时治疗,不要等待自然消失,将贻误治疗的机会。有时子宫原发灶亦可自行消失,但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性,但恶性程度不高,在应用有效化疗药物治疗前,单纯子宫切除,死亡率均为25%。采用化疗后,可以做到无死亡。

(1)临床症状:侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后,阴道持续不规则出血,血或尿内HCG 含量持续不正常或一度正常又转不正常,胸部X 线摄片或肺CT 可见肺内有小圆形阴影。如有阴道转移,则可见有紫蓝色结节。自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎,相隔时间不一,有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性,也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG,持续不下降,所谓“持续性葡萄胎”,经过一定时候再出现转移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经然后出现闭经、再发生阴道出血和(或)转移。

(2)妇科检查:侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大,其大小常和宫壁病变大小有关,但也有子宫内病变不大,而子宫异常增大的。这可能是由于大量雌激素刺激,子宫肌层增厚所致。子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时,可触到该处子宫向外突出,质软且有压痛。检查不慎可导致急性破溃出血,故宜慎行。

3.绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后,称“继发性绒癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性绒癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要发生于生育年龄妇女,是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。但也有极少数绒癌发生于未婚女性或男性青年,常和卵巢或睾丸恶性肿瘤(如生殖细胞瘤,睾丸细胞瘤等)同时存在。这是病人自己在胚胎时原始生殖细胞异常分化的结果,称“原发性绒癌 (pnimarychoriocarcinoma)”或“非妊娠性绒癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。这两类绒癌在病理形态上无明显差别,但从发生学或组织来源观点看,原发绒癌系来自自身一代的滋养细胞,妊娠性绒癌系来自下一代的滋养细胞。从免疫性看,妊娠性绒癌是有丈夫细胞(精子)成分在内的异体细胞变成的肿瘤,具有较强的免疫源性。原发性绒癌和其他肿瘤一样,系自体细胞变成的肿瘤,免疫原性弱。

9 疾病病因

滋养细胞肿瘤的发生原因至今不明,虽假设甚多,但只能解释部分现象,有关病因大致可归纳以下几个方面:

1.营养不良学说

2.病毒学说

3.内分泌失调学说

4.孕卵缺损学说

5.种族因素

6.细胞遗传异常学说

7.免疫学

10 病理生理

1.正常绒毛和滋养细胞 滋养细胞来自胚胎外的滋养层。滋养层细胞生长迅速,在胚囊表面形成许多毛状突起,称“绒毛”(villi)。

滋养层开始只有一层扁平立方形细胞,当形成绒毛时,这层细胞逐渐分化为两层。内层和间质接触,以往称“郎汉斯细胞”,现称“细胞滋养细胞(cytotrophoblast)”。外层和子宫蜕膜接触,旧称“合体细胞”,今称“合体滋养细胞 (syncytiotrophoblast)”。

经更进一步了解正常滋养细胞具有某些独特的生物学特点,这些特点更接近于恶性肿瘤而非正常组织。滋养细胞从包绕胚囊的部位离心性侵犯子宫内膜、肌层及螺旋动脉,建立子宫胎盘循环。滋养细胞因侵犯血管,在整个正常妊娠期广泛播散在血液中,主要到肺,分娩后消失。

被覆于绒毛膜绒毛的滋养细胞称“绒毛滋养细胞”。子宫内其他部位的滋养细胞叫“绒毛外滋养细胞”。绒毛外滋养细胞形成滋养细胞柱,从绒毛锚着的基底处横贯绒毛间隙;浸润包绕胚囊底蜕膜,形成滋养细胞壳,其部分演变成光滑绒毛的上皮层;侵犯胎盘床的螺旋动脉;浸润种植部位下的肌层。

滋养细胞由异源性细胞群组成,形态上有3 种明确的类型,即:①细胞滋养细胞(CT);②合体滋养细胞(ST);③中间型滋养细胞(IT)。

细胞滋养细胞(CT)由均匀、多角形至卵圆形的上皮细胞组成,具单个、圆形核、胞质少、透明或颗粒状,胞界清,核分裂活跃。

合体滋养细胞(ST)由多核的、胞质丰富、双染性或嗜酸性细胞组成,在妊娠的头两星期内含大小不等的空泡,其中有些形成陷窝。合体滋养细胞缺乏核分裂现象,因其是滋养细胞中最分化的类型。

中间型滋养细胞(IT)大多由单个核细胞组成,比细胞滋养细胞大,但也可见多核细胞型、中间型滋养细胞呈圆形或多角形,在绒毛外可呈梭形,胞质清、丰富,双染性或嗜酸性,核呈圆形和叶状、卵圆形,染色质分布不规则,核分裂少见。中间型滋养细胞与细胞滋养细胞,合体滋养细胞具有某些共同特点,但在光镜、超微结构、生物化学及功能的特点与细胞滋养细胞、合体滋养细胞显然不同。

绒毛滋养层主要是细胞滋养细胞和合体滋养细胞。中间型滋养细胞是覆盖了

上述两种细胞的形态和功能特征的独立的滋养细胞类型,其是绒毛外滋养层的主要组成。

2.妊娠滋养细胞疾病组织学分型 WHO 关于妊娠滋养细胞疾病科学组和国际妇产科病理学家学会联合修订了分类表(括号内的术语为以前的名称,现已弃用):

葡萄胎(水泡状胎块):完全性葡萄胎;部分性葡萄胎(过渡性葡萄胎)

侵蚀性葡萄胎(破坏性绒毛膜腺瘤)

绒毛膜癌(绒毛膜上皮癌)

胎盘部位滋养细胞肿瘤(滋养叶假瘤)

上皮样滋养细胞肿瘤

混合型滋养细胞病变

胎盘部位过度反应(exaggerated placental site)

胎盘部位结节及斑块(placental site nodule andplague)

未分类的滋养细胞病变

(1)葡萄胎病理:葡萄胎是一种良性的绒毛病变,局限于子宫,其特征是绒毛发生水肿变化,每一分支绒毛变成一个小水泡,其间有绒毛干相连,累累成串,形如未成熟葡萄,因而得名,也有称为水泡状胎块。水泡大小不一,小的如米粒,大的直径1~2cm。

葡萄胎可分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎两种。完全性葡萄胎为全部胎盘绒毛变性,肿胀呈葡萄样无正常绒毛,无胚胎及脐带、羊膜等胎儿附属物;部分性葡萄胎为胎盘的部分绒毛变性,肿胀呈葡萄样,直径一般不超过5mm,偶达20mm,有时妊娠可持续到中期,有部分正常绒毛可见,可伴有胚胎或胎儿、脐带和(或)羊膜。

葡萄胎的镜下特点为:绒毛间质水肿而肿大;间质血管稀少或消失;滋养细胞有不同程度的增生,增生的滋养细胞为所有3 型滋养细胞(细胞滋养细胞、合体滋养细胞、中间型滋养细胞),以不同的比例组成,滋养细胞的非典型表现为核的增大、多形性和染色质过深。

(2)侵蚀性葡萄胎(恶性葡萄胎)病理:侵蚀性葡萄胎是葡萄胎性绒毛出现在子宫肌层或其血管内的水泡状胎块。绒毛通常肿大,但不如宫腔内的完全性葡萄胎那么大,滋养细胞增生的程度不定,由于采取药物保守性治疗,常得不到子宫标本,故看不到对肌层或血管的侵袭,但在子宫外部位发现的病灶中的胎块性绒毛,也是胎块具侵袭性的证据。在子宫外部位,侵袭常表现为胎块性绒毛出现于血管内,而不是侵袭邻近组织。不能根据刮宫检查来作侵蚀性葡萄胎的诊断,即使偶尔刮出肌层碎片,其内含有侵蚀性胎块的绒毛,也不能显示其深肌层浸润。侵蚀性葡萄胎的病理特点是葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织,侵入程度自数毫米至可深达浆膜面。如侵蚀部分深达浆膜面,则可见子宫表面有紫蓝色结节,切面可见子宫肌层内有缺损,或含有不等量的葡萄样组织及凝血块。水泡样组织、出血、凝血块和坏死组织多少不定。显微镜下可见绒毛结构或阴影,滋养细胞有不同程度的增生。

侵蚀性葡萄胎也易引起肺或阴道转移,偶见脑转移、肝脾等其他脏器的转移,转移灶病理所见与子宫原发灶病变基本相似,也可见水泡样组织、出血坏死等或镜下可见绒毛结构或阴影。

(3)绒毛膜癌:为浸润性肿瘤,由两型滋养细胞组成,缺乏绒毛结构。绒癌可发生于任何形式的妊娠和妊娠之后,其特点是细胞团块侵袭邻近组织,并侵入血管腔通常肿瘤呈扩张性、离心性生长,常伴有广泛的出血及坏死。活的肿瘤细胞只存在于肌层的界面处,形成环绕中央出血和坏死的一个薄层。血管浸润明显,因绒癌无内在的间质性血管。典型的生长方式是重演了绒毛前的滋养细胞形成,但也可出现其他生长方式。不同类型的滋养细胞类型能以不同比例出现,但大多病例中,有明确的细胞滋养细胞及合体滋养细胞,或是以中间型滋养细胞及合体滋养细胞这两种细胞类型结合的形式出现在肿瘤区域。

刮宫标本中出现无绒毛的滋养细胞,特别是小标本,可能很难诊断。应强调的重点,是绒癌出血及坏死的倾向可使其诊断特点不清楚,另一方面早期妊娠的滋养细胞异样,以致易疑为绒癌。在刮宫标本要诊断绒癌,只适用于胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。

11 诊断检查

诊断:典型滋养细胞疾病者诊断并无困难,主要根据病史、体征等临床表现予以诊断。

1.典型葡萄胎 诊断常根据停经后有不规则阴道出血,子宫异常增大,质软;子宫如孕5 个月大小时听不到胎心,摸不到胎体胎肢,患者自己无胎动感,即应考虑为葡萄胎。如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断。若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。

2.侵蚀性葡萄胎 诊断一般也不困难。葡萄胎排出后,阴道不规则出血持续不断,HCG 在葡萄胎排出后8 周仍持续阳性或一度阴性又转阳性;排除葡萄胎未刮净,排除有较大卵巢黄素化囊肿存在,子宫增大、柔软、具有阴道转移结节或咯血等,应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。

3.绒毛膜癌 凡是流产后、产后及葡萄胎后,子宫有持续不规则出血,子宫复旧不佳,增大而柔软,HCG 测定值升高或有阴道或肺部等转移证据,应考虑本病。根据北京协和医院经验,葡萄胎后1 年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎,葡萄胎1 年以后恶变者,基本为绒癌。

病理诊断:滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检,尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时,更需要病理检查。刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。

4.胎盘部位滋养细胞肿瘤 诊断主要依赖于病理学检查。其特点:

(1)为单一类型中间型滋养细胞,无绒毛。

(2)缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。

(3)出血坏死较少,如有也较局限。

(4)免疫组化染色大多数瘤细胞HPL 阳性,仅少数细胞HCG 阳性。

虽然许多PSTT 可通过刮宫标本作出诊断、但要全面。准确判断PSTT 侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。

实验室检查:

1.绒毛膜促性腺激素测定

2.妊娠特异蛋白检测 滋养细胞肿瘤产生的妊娠特异蛋白中,除了HCG 外,还有胎盘催乳素(HPL),妊娠特异糖蛋白(SP),胎盘蛋白5(PP5)和妊娠相关蛋白A(PAPPA)。HCG 在滋养细胞肿瘤诊治中最为重要,临床应用最广泛,已于前叙述,不予赘述。现分别介绍其他几种妊娠特异蛋白,对滋养细胞肿瘤的进一步研究均有裨益。

(1)胎盘催乳素

(2)妊娠特异性糖蛋白(SP1)

(3)胎盘蛋白5(PP5)

(4)妊娠有关血浆蛋白A(PAPP-A)

(5)抑制素

(6)主要碱性蛋白(MBP)

3.细胞因子检测

(1)白介素(IL):

(2)血管内皮生长因子(VEGF)

(3)表皮生长因子(EGF)及受体(EGFR)与转化生长因子(TGF)

4.流式细胞计数(FCM)

5.聚合酶链反应(PCR)技术

6.荧光原位杂交法(FISH)

7.细胞遗传学检查

其他辅助检查:

1.B 型超声检查

2.X 线检查

3.电子计算机横断体层摄影(CT)

4.磁共振成像(MRI)

5.正电子发射断层显像(PET)

12 鉴别诊断

由于单纯化疗均能取得较好治疗效果,无需再加手术,故常无大体标本可供病检。在这种情况下,只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。在早期或症状不典型者,应与先兆流产、双胎妊娠等鉴别。有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别。与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀,池的形成也少见。葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞,后者的滋养细胞增生,是规则的、有离心性和极性,这些不是葡萄胎的特征。滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点,若出现则提示是葡萄胎。

胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)、绒癌(有典型的细胞滋养细胞、合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润,并混有不等量的炎性细胞)相鉴别。同时形态上也需和平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分,当瘤细胞呈梭形,类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆,但本病核分裂象少,无退变的平滑肌束,其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同。绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应,细胞核分裂象多,有广泛的出血坏死,破坏母体组织,而本病缺乏上述特点,肿瘤细胞只沿组织间隙浸润,对母体组织亦不产生破坏及溶解作用。本病与合体细胞子宫内膜炎相比,肌层浸润程度较后者为深,是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致,故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。

13 治疗方案

1.葡萄胎的治疗 葡萄胎虽属良性,但处理不好也有一定的危险性。葡萄胎一经确诊,应及时予以清除。目前均采用吸官方法。其优点为手术时间短,出血量少,也较少见手术穿孔等危险,比较安全。

2.恶性滋养细胞肿瘤的治疗 侵蚀性葡萄胎和绒癌的危害性远较良性葡萄胎为大,一经诊断,即需及时处理。过去均采用手术切除子宫的方法,效果很差,尤以绒癌为甚。除了一些早期病例,病变局限于子宫无转移的部分病人可以存活外,凡有转移的,一经诊断几乎全部在半年内死亡,总的病死率均在90%以上。为提高疗效,手术后加用放疗,对某些部位的肿瘤虽有一定的增效作用,但对较晚病例,疗效依然很差。也有报道,个别病例采用氮芥性激素治疗,手术或放射破坏垂体等也声称有效,但其他医生都未重复出他们的结果。

在我国最早试用成功的是巯嘌呤(六巯基嘌呤,6-mercapto-purine,6-MP),为解决耐药问题随后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶,5-Fu)、放线菌素D(更生霉素,Kenshengmycin,KSM)、磺巯嘌呤钠(溶癌呤AT-1438)、磷脂苯芥(抗瘤新芥,AT-581)、硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose,VPl6)等。经交替或联合使用,也取得了极好的疗效。根据不同药物性质和不同部位转移的特点,制订了不同治疗方案,进一步提高了疗效。

由于上述化疗药物试用成功,恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果有了极大的提高,即使已有全身广泛转移,极晚期病人,也可以取得根治,在化学治疗恶性肿瘤史上创造了一个成功的先例,开创了化学治疗恶性肿瘤史上新的一页。由于化疗的进展,手术和放射治疗在恶性滋养细胞肿瘤中已退于次要的地位,只是在一些特定的条件中应用。

除化学药物以外,祖国医药方面,我国也有报道应用有一定的效果,但因试用例数不多,较少追踪远期效果,其治疗效果尚难以正确评定。

近年来,随着免疫学和新技术单克隆抗体发展,也有不少研究应用特性单克隆作为载体,携带放射性物质或特效性药物进行治疗,但成功尚不多,有待于进一步研究。

3.化学治疗

(1)单一药物化疗:单一药物化疗适用于无转移和低危转移病例。目前国外常用一线单一化疗药物有甲氨蝶呤(MTX),放线菌素D(Act-D)和VP 等(表18),其中首选甲氨蝶呤(MTX)和放线菌素D(Act-D)。甲氨蝶呤(MTX)由Li 等于1956 年首次报道用于3 例绒癌化疗,而放线菌素D(Act-D)则由Ross 等于1962 年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐药病例的治疗,并获得46%的完全缓解率。迄今,该两种药物已成为治疗无转移和低危转移滋养细胞肿瘤首选的和标准的化疗药物。经大量文献报道,用甲氨蝶呤(MTX)或放线菌素D(Act-D)治疗无转移和低危转移病例的完全缓解率分别为70%~100%和50%~70%。更重要的是,大多数病人对其中一药物发生耐药后,可改用另一药物而达到完全缓解。当二次单一药物化疗失败后,可改用联合化疗。几乎全部无转移和低危转移病例均可通过联合化疗达到完全缓解。

(2)联合化疗:适用于高危转移滋养细胞肿瘤及复发病例。在国外治疗高危转移滋养细胞肿瘤的历史上,基本集中在MAc 叁联方案、CHAMOCA 方案和EMA-CO方案(表21)。MAC 方案最早由John Brewer 滋养细胞疾病中心于1968 年报道,他们首选MAC 方案治疗高危病例达到65%的生存率,而相比之下,那些首选单一药物耐药后再用MAC 药,生存率仅39%。MAC 叁联方案最普遍应用于20 世纪70~80 年代,其用于高危转移病例的完全缓解率在63%~70%。但该方案对WHO 评分>7 分者的完全缓解率仅51%。CHAMOCA 方案由Bagshawe 于20 世纪70 年代中期提出,其所用药物较多,包括羟基脲、放线菌素D(Act-D)、长春新碱(VCR)、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺(CTX)等。据报道,用该方案治疗高危病例可达82%的完全缓解率。但后来经GOG 临床对照试验发现,当比较MAC 和CHAMOCA 治疗高危转移病例,MAC 更有效且不良反应更小。故目前CHAMOCA 方案应用不多。

大约在20 世纪80 年代初,人们发现了依托泊苷(VP16)对滋养细胞肿瘤的特别疗效。Newlands 等报道了EMA-CO 方案(表22),用于高危转移病例,该方案以依托泊苷(VP-16)为主,联合甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(ACt-D)等多种有效的细胞毒药物,经大量临床研究证明,用该方案治疗高危转移病例,其完全缓解率和长期生存率多在80%以上,已成为当今治疗高危转移病例的首选方案。最近,Bower 报道,用EMA-CO 治疗272 例高危病例,213 例(78%)达完全缓解,47 例(17%)对EMA-CO 耐药,其中33 例(70%)进一步接受顺铂为基础的联合化疗和手术。在完全缓解并无避孕措施的152 例中,85 例(56%)妊娠,其中112 个活胎分娩。

4.转移部位及其治疗 多数绒癌和侵蚀性葡萄胎病人入院时已有不同部位的转移。因此,除全身用药外,还需按照不同部位转移采取相应的处理。

(1)外阴阴道转移:以阴道转移为多见,常发生在阴道前壁尿道周围。破溃后可引起大出血,也易致感染,压迫尿道可造成排尿困难。一般均采用静脉点滴5-Fu,1~2 个疗程后均可完全消失。如已有破溃出血,可先用纱布条压迫止血,并立即开始静脉点滴5-Fu。用纱布条压迫需注意:①必须先弄清出血部位,用手指压住,再填纱条,由阴道顶端向外有条不紊进行,切忌盲目填塞,扩大破溃,引起更多出血,填塞纱条必需紧压出血处。②纱条填塞24h 需更换1 次,以免引起感染。更换时即使出血已止,仍宜继续填塞,勿存侥幸心理,否则随时可以再次大出血,形成被动局面。一般需填6~7 天后才可停用。③止血后,勿存好奇心理,过早做阴道检查,以免引起再次出血。阴道转移结节消失后,很少遗留瘢痕

正确的阴道填塞可有效控制大部分转移结节破溃大出血,但在应用过程中也有缺点,如填塞时间过久易招致阴道感染。为避免感染,过勤更换纱条,则会反复刺激阴道创面,影响愈合,这是一个较难处理的问题。近年来,有文献报道,应用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血,可明显降低阴道填塞次数,减少失血量,避免多次输血和感染的发生,取得显着疗效。

(2)宫颈转移:比较少见,一般经静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失。但极易复发,宜多用巩固疗程,必要时可合并手术切除。

(3)宫旁转移:多数为一侧。静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu),转移瘤可以消失,消失不满意时,可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治疗。宫旁转移可并发子宫或盆腔动静脉瘘。

(4)盆腔转移:常由宫旁转移扩散而成,多数为一侧,可用氟尿嘧啶(5-Fu)。静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳时,也可考虑局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或动脉插管给5-Fu。

(5)肺转移:是转移中最常见的。一般均采用静滴药物氟尿嘧啶(5-Fu)和放线菌素D(KSM),单用或联合用,一般效果较好。少数疗效不好的,如病变局限于肺的一叶,可考虑肺叶切除。为防止术中扩散,需于术前后应用化疗。如肺转移破裂,发生血胸,可静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放线菌素D(更生霉素),同时加用胸腔内注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)。如发生大咯血,可静脉点滴缩宫素(催产素),使血管收缩,并立即开始全身化疗,必要时,止血后可考虑肺叶切除。但肺叶切除的作用是有限的。只有严格掌握指征,才能取得预期效果。Tomoda 等提出肺叶切除的指征是:①可以耐受手术;②原发灶已控制;③无其他转移灶;④肺转移局限于一侧;⑤HCG 滴度<1000mU/ml。在决定做肺叶切除前,必须注意鉴别肺部耐药病灶和纤维化结节,因为在HCG 正常后,肺部纤维化结节仍可在X 线胸片上持续存在。对于难以鉴别的肺部阴影,外国推荐应用放射核素标记的抗HCG 抗体显像,有助于两者间的鉴别。

(6)脑转移:是绒癌和侵蚀性葡萄胎主要死亡原因之一,均继发于肺转移。一般可分为3 期:瘤栓期或起病期:细胞由肺扩散,进入脑血管,形成血管内瘤栓,并引起附近血管痉挛,致使脑组织缺血,产生一时性症状,如猝然跌倒,暂时性肢体失灵、失语、失明等,约数分钟即可消失。

脑瘤期或进展期:血管内瘤栓细胞继续繁殖生长,侵入脑组织,伴有出血及细胞反应、水肿等,在脑内形成占位性肿瘤。此时由于颅压增高,病人常可发生剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、失语、失明以至抽搐和昏迷等症状,并迅速进展,不再自然消失。

脑疝期或终末期:由于颅压逐步增高,脑室受压或小脑嵌顿于枕骨大孔,形成脑疝。此时由于呼吸中枢受压,病人即骤然停止呼吸,最后死亡。一般在瘤栓期或脑瘤早期,经过积极治疗,病人仍有获救机会,如已至脑疝期,则挽救希望很少。治疗方法如下:

①全身用药:由于脑转移绝大部分继发于肺转移,也常合并肝、脾等其他脏器转移。为此,在治疗脑转移的同时,必需兼顾治疗其他转移。只有肺和其他转移也同时被控制,则脑转移治疗效果才能令人满意。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放线菌素D(KSM)联合应用。

②局部给药:主要为鞘内或颈内动脉插管给药。鞘内给药时,一般用甲氨蝶呤(MTX),用量如前表所述。为防止颅压过高,防止腰穿时发生脑疝,穿刺时需注意:穿刺前给甘露醇脱水剂以降低颅压;穿刺时宜用细针,并要求一次成功,以免针眼过大或多次穿孔、术后脑积液外渗,引起脑疝;穿刺时不宜抽取过多脑脊液作常规检查,以免引起脑疝。只测颅压,再将测量管内的脑脊液送作蛋白含量测定。其他如细胞计数、糖量测定均可免测。

颈动脉插管给药,由于插管技术复杂、术后护理工作要求高,工作量大,目前已少应用。

应急治疗:也是治疗中的一个重要部分。主要在控制症状,延长病人生命,使化学药物有机会发挥充分作用。治疗包括以下几方面:

A.继续降颅压,减轻症状。可以每4~6 小时给甘露醇1 次(20%甘露醇250ml静脉快速点滴,半小时滴完),持续2~3 天;也可静脉注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替应用。

B.镇静止痛剂以控制反复抽搐和剧烈头痛等症状,肌注副醛6ml 或地西泮(安定)15~20mg,以后酌情给以维持量。如同时有头痛,也可用哌替啶100mg即刻,2h 后再用100mg 缓慢静滴,共12h。

C.控制液体摄入量,以免液体过多,增加颅压,每天摄入量宜限制在2500ml之内并忌用含钠的药物。所用葡萄糖水也以10%(高渗)为宜

D.防止并发症如咬伤舌头、跌伤、吸人性肺炎以及褥疮等,急性期应有专人护理。

目前国外比较推荐在全身化疗的同时给予全脑放疗。全脑放疗有止血和杀瘤细胞双重作用,可预防急性颅内出血和早期死亡。早在1987 年,Yorden 等报道,在单用化疗的25 例脑转移病人中11 例(44%)死亡,而在化疗联合放疗的18 例病人中无一例死亡。最近有人报道,采用EMA-CO 全身化疗联合2200cGy 全脑放疗治疗21 例脑转移病人,其脑转移病灶5 年控制率高达91%。在全脑放疗的同时,给强烈的全身化疗是必要的,因为脑转移病人通常合并全身其他脏器转移,而这些脑外转移部位的存在是影响脑转移病人预后的重要因素。当脑外转移灶已控制时,脑转移的2 年和5 年生存率可高达100%和80%;而脑外转移未能控制者,2年和5 年生存率仅8%和0%。也有相反资料认为单用化疗治疗脑转移可取得较好的疗效,北京协和医院报道应用联合化疗结合鞘内化疗治疗脑转移57 例,取得71.9%的缓解率和45.8%的5 年生存率。

急诊开颅手术是挽救濒临脑疝形成病人生命的最后手段,通过开颅减压及肿瘤切除,可避免脑疝形成,从而为脑转移病人通过化疗达到治愈赢得了时间。目前对耐药而持续存在的脑转移病灶是否可通过手术切除尚有争议。由于脑转移常常是多灶性的,尤其对影像检查不能显示的微小转移灶,手术难以切净,所以对通过开颅手术切除顽固耐药病灶要慎重。

(7)肝转移:常常与肺、脾等其他脏器转移同时存在,预后凶险。病人通常死于严重的肝出血。肝转移的处理比较棘手,一般采用全身联合化疗。有报道可在全身化疗的基础上联合全肝放疗,为控制大出血和切除耐药病灶,有时可选择肝叶切除,但疗效尚不肯定。近年有报道采用肝动脉插管化疗联合全身化疗,对肝转移瘤的治疗及肝出血的控制均有效,并有助于改善生存率。

(8)肾及膀胱转移:如肾无大出血,可静脉点滴氟尿嘧啶(5-Fu),常可自行消失,无需手术切除。膀胱转移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱内灌注

(9)消化道转移:目前治疗效果最差。口服巯嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水剂)无效时,可考虑手术切除,但由于常为多发,手术较困难。

(10)皮肤牙龈转移:这两处转移并不少见。一般在氟尿嘧啶(5-Fu)静滴治疗后即可迅速消失。牙龈转移易出血,需用纱条加压止血。

5.胎盘部位滋养细胞肿瘤的治疗 手术是胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的治疗方法,手术范围一般为全子宫及双侧附件切除术。由于胎盘部位滋养细胞肿瘤卵巢转移不常见,而卵巢切除也不能阻止术后子宫外转移或改善预后,故年轻妇女手术时未见卵巢转移者可保卵巢。

有关通过刮宫治疗胎盘部位滋养细胞肿瘤的方法并不可取,因仅是病灶呈息肉状位于宫腔者,虽可通过刮宫去除部分病变组织,但大多PSTT 均有中间型细胞在肌纤维索间侵蚀生长,甚至达子宫浆膜或超出子宫达盆腔者,故这些均非可通过刮宫而治愈的。

胎盘部位滋养细胞肿瘤对化疗不如绒癌和侵蚀性葡萄胎敏感,仅为手术治疗后辅助治疗,但对年轻,无子宫外转移,希望保留生育功能者,可采用B 超监视下锐性刮匙刮宫,清除宫腔内病灶,再予化疗,但也须严密随访,若出血不止,HCG 下降不理想或HPL 高等仍应切除。

凡有子宫外转移者手术后均须化疗,常用MAC、PVB 和EMA/CO 方案。要保留生育功能者,若为内膜息肉型可行多次刮宫并再予化疗。

胎盘部位滋养细胞肿瘤化疗对已有转移者不甚敏感。EMA/CO 用于转移性PSTT 总反应率71%~75%,完全反应率为28%~38%。EMA/EP 方案可用于对EMA/C0复发或耐药病例,也可使用其他化疗方案如VIP、Taxol 等。

14 并发症

①难以控制的大出血;②严重感染引起的腹膜炎败血症;③子宫穿孔合并出血、感染和内脏损伤;④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization),大量小葡萄珠侵入肺动脉,可致病人迅速死亡;⑤急性肺源性右心衰竭(acuteoDnpulmonale)。部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可合并肾病综合征红细胞增多症、脾大蜘蛛痣

15 预后及预防

预后:20 世纪80 年代中期之前,滋养细胞肿瘤被视为一个高度恶性的肿瘤,常导致致命的结果,即使属于良性的葡萄胎,也可因各种并发症如出血、感染、肺动脉栓塞以及恶变等原因,其预后也不是均良性。恶性滋养细胞肿瘤预后则更差,手术治疗后死亡率也约25%,而绒癌除极早期无转移者早期手术有部分病人能生存外,凡有转移者无一例可幸免于死亡,且绝大多数在发病半年内死亡。Ewing在1941 年评论:“如果某患者诊断为绒癌而存活者,则此诊断是错误的”。1950年Park 和Lees 仔细复习295 例转移性绒癌的病理标本和临床结果,发现这些手术治疗的病例中仅有32 例(10.8%)转移性绒癌生存,此32 例幸存者中29 例转移灶位于阴道或盆腔。158 例肺转移者仅3 例(2%)治愈,其余病例从确诊转移性绒癌到死亡,平均生存4 个月,因为手术时已有转移或术后广泛播散之故,所以单纯手术对这些病人难以治愈。

自从1956 年Li 在3 例使用MTX 治疗转移性绒癌取得完全缓解后在治疗妊娠滋养细胞肿瘤上开创了一个新纪元,此后Hertz 等报道国家癌肿中心有关转移性滋养细胞肿瘤使用MTX 治疗的成绩,证实处理转移性滋养细胞肿瘤中MTX 作为一个有效的,有可能治愈该病的化疗药物。1967 年Hammond 报道MTX 治疗非转移性滋养细胞肿瘤者95%获完全缓解,其中2l 例完全缓解后有29 次妊娠,其中足月妊娠23 次,且阴道自然分娩,开创了化疗可不切除有病灶的子宫,而保存生育功能的先例。此后又发现ActD 对抗MTX 者有效,20 世纪50 年代末~60 年代中期我国宋鸿钊教授先后发现6-MP 及5-Fu 对本类疾病的优良治疗效果,在国内大力推广,尤以5-Fu 为我国治疗本类疾病中化疗组合之主要药物之一。北京协和医院侵蚀性葡萄胎的死亡率在1958 年前为89.2%,20 世纪70 年代已几乎接近O。绒癌由89.2%降至80 年代为15%,预后大为改善。总之,目前文献报道恶性滋养细胞肿瘤总的治愈率已超过90%,无转移者,低危转移者近代文献报道治愈已接近100%。

滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女,其中又有相当一部分为年轻的未产妇,她们迫切希望保留子宫,保留生育功能,以往的处理是凡诊断恶性者均行子宫切除,从而丧失生育机会。自从采用化疗后,情况大为改观。各国均有单纯予以化疗,保留子宫而获生育成功的报道。国内宋鸿钊教授等报道265例青年患者均获保留子宫成功,其中205 例治疗后孕育,所生303 位子代均健康,智力良好,有的已生育了后代。浙江石一复报道化疗配合子宫病灶挖出术后获80%的妊娠率。总之,单纯化疗和(或)子宫病灶挖除术等保守治疗的成功为年轻妇女达到消灭肿瘤,保留生育功能之目的,与过去相比其预后大为改观。

高危转移性滋养细胞肿瘤的治疗通过改换药物及不同方案,采用化疗、插管化疗、手术、免疫、放射等相互配合,使疗效大为提高,预后较前明显好转。如北京协和医院绒癌肝转移采用全身+局部化疗,治愈率为23.3%,Ⅳ期病例尽管多数有数处转移,但也均获痊愈

滋养细胞肿瘤的预后与多方面因素有关,涉及滋养细胞肿瘤本身的生物学行为,机体免疫功能,早期诊断、早期治疗等肿瘤本身方面的问题,患者和医务人员以及经济状况等多方面的问题。

预防:滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚,故迄今尚无预防葡萄胎发生的有效措施。

1.实行计划生育 一般来说我国实行计划生育,控制人口增长,采取了一系列的避孕措施,积极开展优生优育工作,对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。

2.预防性子宫切除 因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外,主要通过血行播散,所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变,国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多。1989 年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619 例葡萄胎,其中预防性子宫切除、化疗加子宫切除共404 例,子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35 例,恶变率占总数的2.2%,比1976~1982 年报告的恶变率7%为低。认为采用上述两措施,可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率。

3.预防性化疗 预防性化疗药物均有一定毒性,需要住院进行,费用较大,为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗,需费很大力量,承担一定风险,是否合理值得慎重考虑,不宜将预防性化疗列为常规。根据北京协和医院的经验,只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗,如年龄>40 岁,吸宫前子宫大于停经月份,HCG 值异常高者,葡萄胎排除后仍有症状,HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者,则可予考虑。目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗,而主张在HCG 监护下,根据葡萄胎排出后的HCG 水平,子宫的大小。有无黄素囊肿,病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。

4.随访工作 预防葡萄胎后恶变,目前的关键是做好随访工作,因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现,早期诊断和早期治疗,仍可以做到减少恶变造成的危害性。

16 流行病学

1.发病率 以往所报道的葡萄胎和绒癌的发病率只是代表医院病人的收治情况或医院发病率(hospital incidence),而不是人群发病率(populationincidence),特别是来自一些较大的医院,主要收治各地转诊病人,所以葡萄胎病人相对较为集中,则会造成发病率、恶变率增高的现象。

2.地理差异 尽管已报道葡萄胎的发生率有很大的地区差异见表1,但部分是由于前面提及的方法学所致。譬如,亚洲和拉丁美洲葡萄胎的高发生率的报告大多来自单一医院的研究。但是,将其与来自世界各地以人群为基础研究的发生率进行比较,差异形式则不相同。

根据以人群为基础的研究,在北美、南亚和欧洲的发生率并无显着性差异。但来自日本的资料表明有更高的发生率。相反,一份来自拉丁美洲的报道显示了最低的发生率。总体上以人群为基础的研究表明,葡萄胎的发生率为每1000 次妊娠中有0.2~1.96 例。相反在以医院为基础的研究中每1000 次妊娠中为0.7~11.6 例。这样与医院为基础的研究相比,以人群为基础的研究所显示的葡萄胎的发生率更低,在各地间更趋统一。

3.时间趋势 关于葡萄胎在不同年代发生率报道并不多见,而且尚有矛盾。美国有两家医院在1930~1964 年,葡萄胎的发生在二次大战期间下降,然后又上升达战前水平。以色列的犹太妇女在1950~1965 年持续上升。土生的格陵兰妇女在1950~1974 年,葡萄胎的发生率在1965 年以后明显上升。美国葡萄胎的发生率在1970~1977 年变化更大,但资料不宜用于时间趋势的分析。

4.发病年龄 滋养细胞肿瘤一般均发生在生育年龄范围以内,文献报道最小为15 岁,最大为57 岁。

5.孕产次 国外文献报道认为妇女孕产次多的发生率也高。北京协和医院统计滋养细胞肿瘤发生于经产妇亦多于初产妇,尤以6 胎以上最为明显。浙江医科大学妇产科医院资料也表明,本病发生与孕产次多少有关,但首次妊娠即为葡萄胎者为数也不少,若已有一个小孩者能采取避孕措施,则有1/2 以上妇女可避免滋养细胞肿瘤,也可避免大多数滋养细胞肿瘤发生恶变。

6.葡萄胎几率 流行病学调查表明,有葡萄胎妊娠史的妇女,再次妊娠葡萄胎的发生率增加,英国1965~1992 年的资料表明,一次葡萄胎后重复葡萄胎的风险是1%,而2 次葡萄胎之后,再发葡萄胎的风险可达15%~20%。此外,多次自然流产的妇女,发生葡萄胎的机会将增加,≥2 次自然流产的妇女,再次妊娠后发生葡萄胎的可能性将是普通人群的3 倍。

7.口服避孕药 妊娠前口服避孕药与妊娠滋养细胞肿瘤的发生风险之间也有一定的关系,在本次妊娠前曾服用口服避孕药妇女,则发生妊娠滋养细胞肿瘤的相对风险度为1.9,并随口服避孕药时间的延长风险增加。同样在口服避孕药过程中妇女发生妊娠滋养细胞肿瘤的风险增加至4.0,其可能与口服避孕药导致卵子损害有关。

17 特别提示

采取了一系列的避孕措施,积极开展优生优育工作,对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。预防葡萄胎后恶变,目前的关键是做好随访工作,因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现,早期诊断和早期治疗,仍可以做到减少恶变造成的危害性。

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  • 评论总管
    2018/4/20 17:19:31 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 17:32:51 (GMT+08:00)
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