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自体脾组织移植术

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1 拼音

zì tǐ pí zǔ zhī yí zhí shù

2 英文参考

autotrasplantation of the spleen

3 手术名称

自体脾组织移植术

4 自体脾组织移植术的别名

脾组织自体移植脾切除术后脾组织自体移植

5 分类

普通外科/脾脏的手术/脾移植

6 ICD编码

41.9401

7 概述

1978年Pearson等发现脾破裂后有脾组织碎屑可能播散至全腹腔,有些脾组织颗粒得以存活并可见到核素显像,同时周围血中有空泡的红细胞数目减少。说明机体仍保存有脾脏的过滤功能。Buchbinder (1939)将此自然现象称之为“脾组织植入腹腔”(splenosis peritonei)。约50%因脾破裂行脾切除的病人可查出有残留的脾组织,但仍有发生凶险性感染(OPSI)的可能性,约比正常人高出50~200倍。我国脾切除后OPSI的发生率为1.5%~3.47%。因此,近年来多主张在“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则下,不论儿童还是成人,均可采取各种形式的保脾手术。自体脾组织移植现已被公认是全脾切除后弥补脾脏功能的简易而有效的方法

脾脏(Spleen)在种系发生过程中是出现较早的器官,当胚胎发育至第5周(8mm)时,由背侧胃系膜中的间质沿向左侧分化形成脾脏。成人脾重100~200g,长12cm,宽6~7cm,厚3~4cm。脾深居于左上腹,位于膈肌之下,其前、侧、后方均有肋骨保护,正常脾脏在肋缘下不能触及。脾形似咖啡豆,质软而脆,呈蓝灰色或红紫色。脾有两面,背外侧凸面紧贴肋骨和侧腹壁,内凹面中央为脾门,是脾血管神经进出脾脏并构成脾蒂的所在。脾前缘有切迹,数目不定,后缘钝圆(图1.13.3.1-0-1~1.13.3.1-0-3)。脾脏所处的位置与其所含的血量以及胸廓形状有关,正常脾脏的上极位于第9~11前肋的背后,瘦长体型较矮胖者脾脏所处的位置略深,这对于选择脾脏手术的切口有一定的意义(图1.13.3.1-0-4)。

脾脏除脾门区及接近胰尾的部分外,几乎全为腹膜所覆盖,形成3个腹膜反褶,共同构成小网膜囊。腹膜反褶又称韧带,其中脾膈韧带(phre-nicolienal ligament)位于脾脏的左侧和小网膜囊后壁的外侧部分,脾膈韧带自膈肌下面伸延至脾门并包绕胰尾,包含着所有脾脏血管和左胃网膜动脉(left gastroepi-ploic artery)的起始部,最后向下与脾结肠韧带连接,这部分包括有脾脏大血管和胰尾的脾膈韧带,又称脾胰韧带(splenopancreatic ligament)。当胚胎发育期,脾血管和胰腺均与后腹膜间隙的后壁相固定,仅有胰尾和脾血管的远端是游离的,此即胰尾与脾脏能够同时移动的原因。胰尾常伸入脾蒂,紧贴脾门,在行脾切除术钳夹处理脾蒂时,常易损伤。在胃大弯和脾门之间由一薄层浆膜连接,称脾胃韧带(gastrolienal ligament)构成小网膜囊的腹侧面,其近侧部分有胃短动、静脉,远侧有左胃网膜动脉通过。该韧带的上段往往较短,使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近,手术切断此韧带时易损伤胃壁。第3个韧带是连接结肠脾曲与脾下极的脾结肠韧带(lienocolic ligament),其上方与左肾前后腹膜相连接处又有脾肾韧带。脾脏的位置不仅由上述韧带固定,而且还受到邻近脏器及膈结肠韧带(phrenicocolic ligament)的支撑,后者连接着膈肌与结肠脾曲,像一个吊床承托着脾下极(图1.13.3.1-0-5)。在脾周诸韧带中除含有脾动、静脉,胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉以外,较少有其他血管,但当存在门静脉高压时,往往出现广泛、丰富而扩张的侧支血管,手术分离或切断时容易引起严重的渗血。

脾动脉是腹腔动脉最大的分支,一般向左呈弓形走向,偶见呈螺旋形行走于胰腺的上缘。脾动脉沿途发出较大较多的分支至胰体和胰尾,称胰大动脉(pancreatic magna artery)和胰尾动脉(pancreatic caudal artery)。脾动脉在距脾门2~6cm处分出左胃网膜动脉后,即分为上、下2支或上、中、下3支,再分为二级或三级分支进入脾门。脾动脉除主干发出的分支外,尚可有1支独立的上极动脉和下极动脉,前者常发自脾动脉的胰段,后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。根据脾动脉分支情况,可将脾脏划分为2~3个叶和上极段、下极段2个段。脾上叶或上极动脉又有数目不定的分布到胃的胃短动脉分支,最远有分布到大网膜小分支(图1.13.3.1-0-6)。脾动脉分支进入脾实质后为节段动脉,它进而分为小梁动脉,最后形成终末动脉。Dixon根据脾动脉的分布情况将脾实质由内到外划分为脾门区、中间区和外周区3个区带,当脾损伤时可采用不同的止血技术。外周区仅有小动脉和血窦,浅表的脾损伤用局部止血方法即能控制出血;中间区较深在的损伤需采用结扎、缝合、红外线激光凝血技术;而影响到脾门区的撕裂伤切割伤,因涉及到较大的血管,则必须予以缝合结扎,仅用局部止血药物、黏合剂或光凝止血技术是无效的(图1.13.3.1-0-7)。

脾静脉血由各脾段的静脉直接在脾门的后方汇合形成的脾静脉回流,大的静脉在脾动脉的远端和胰腺的背侧走行,收集胃短静脉、左胃网膜静脉以及胰腺和十二指肠静脉的回血。当脾静脉加入肠系膜下静脉后,再与肠系膜上静脉汇合形成门静脉的主干。

脾脏的神经来自腹腔神经丛的交感神经,是伴随着脾动脉分布到该器官的,虽然在某些动物中已确认脾脏含有副交感神经,但在人类中尚未得到证实。

脾门存在有区域淋巴结(regional lymph node),其淋巴管与位于胰腺上缘的淋巴管共同走行,约在第1腰椎水平汇入邻近主动脉右侧的乳糜池。

脾脏表面有结缔组织的包膜,内含弹力纤维组织和少量平滑肌组织。包膜结缔组织向脾脏内部延伸,形成粗细不等的条索状脾小梁,构成脾的支架,将脾实质分成许多小叶。脾的血管、神经、淋巴管经脾门沿着脾小梁进入脾内。脾实质分为白髓和红髓。白髓由动脉周围的淋巴鞘,又称淋巴索和淋巴滤泡,或称脾小结构成。淋巴鞘的结缔组织网内主要含T淋巴细胞,偶见B淋巴细胞浆细胞巨噬细胞,而不含红细胞。脾小结主要含B淋巴细胞,其周围包绕T淋巴细胞和巨噬细胞。脾小结内常有生发中心,其中可见树状突细胞和巨噬细胞。当受抗原刺激引起体液免疫反应时,淋巴小结迅速增大并增多,生发中心亦明显。红髓占脾实质的2/3,包括脾索和脾窦。脾索是由网状细胞及网状纤维构成的多孔支架,也是B淋巴细胞的集合处,并含有各种血细胞吞噬细胞。脾窦是纡曲成网的管道结构,窦腔大小可随血容量的多少而改变。脾索与脾窦间为窦壁分隔,壁上附有直径2~3μm的滤孔。血液从脾索中的毛细血管进入脾窦需流经此孔,红细胞也需经过塑形才能通过。故血液进入脾索后流速即缓慢。红白髓之间的移行区称边缘带,是抗原物质进入脾内与各种细胞接触,而引起免疫应答反应的重要场所。

脾脏具有独特的微循环系统,脾脏动脉毛细血管有的直接开口于脾窦内;而另一种形式则是血液先经脾索再流入脾窦。这种循环使血液中的血细胞和其他颗粒物质,沿着脾索,通过脾窦壁的滤孔,再进入脾静脉,使脾脏能过滤吞噬细菌、不正常或衰老的红细胞和其他颗粒物质。

脾脏有极丰富的血液循环,实际上是插在脾动脉与脾静脉间的一个大血窦;脾脏又是体内最大的淋巴器官,约占全身淋巴组织总量的25%,内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞,其功能和结构上与淋巴结有许多相似之处,故脾脏又是一个重要的免疫器官。脾脏的生理功能有:

1.造血  胚胎发育早、中期,脾脏是生成各种血细胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替,而淋巴组织成分逐渐增多,逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后,脾脏仍能产生淋巴细胞和单核细胞,而无其他造血功能。但脾内含有少量干细胞(约为骨髓的1/10),在严重贫血、某些白血病、破坏血细胞的药物中毒以及某些传染病时,脾索内可重新出现造血现象,产生各种血细胞,称为髓样化生。

2.储血  脾脏通过血窦发挥储血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌细胞,当休息时脾脏的平滑肌松弛,血窦扩张,把血液尤其是红细胞储存起来。当剧烈运动、情绪激动失血时,平滑肌收缩,将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环,增加血容量和红细胞比积。正常人的脾脏体积小,储血量估计仅40ml左右,因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时,其储血量即增加。

3.滤血作用  每天大约有350L血液流经脾脏,它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过,而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞,颗粒性抗原(如细菌等),以及细胞碎片等则被清除。巨噬细胞经常吞噬衰老的红细胞。但衰老的红细胞并不是全部在脾脏内被破坏,多数是在血液循环中破成微屑,放出的血红蛋白在脾内为巨噬细胞吞噬并分解,释出胆红素和铁;前者在血液内与蛋白质结合后被运到肝细胞,而铁则被输送到骨髓以合成新的血红蛋白。正常成人,每天经脾脏约清除20g红细胞。

除了选择性过滤清除以外,还能剔除红细胞内的铁颗粒、Howell-Jolly小体、Heinz小体、疟原虫等。故当脾丧失后,外周血中出现较多含Howell-Jolly小体等异常结构的红细胞。畸形和不成熟红细胞,如痘痕红细胞、有核红细胞等增多。此外,血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。

4.免疫功能  脾脏参与免疫涉及特异和非特异性细胞的和体液的防御反应。脾脏白髓与红髓交界的边缘区及脾索的组织结构为多孔隙的网状支架,含有大量巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞,血流在此很缓慢,血液中的颗粒抗原、异物、细菌及原虫等在此滤过,并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏也是淋巴细胞居留和增殖的场所,含有T细胞B细胞、K细胞和NK细胞,并产生免疫球蛋白(特别是IgM)、补体调理素等免疫成分。以及主要是在脾脏产生的一种粒细胞、单核细胞和巨噬细胞激活因子Tuftsin及补体旁路激活系统中的重要组成部分:备解素。此外,还能合成一种能直接抵抗白血病细胞的内源性细胞毒性因子。

一个正常的脾脏可贮藏血小板循环总量的1/3,并于需要时将其释入血循环内;血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。脾切除术后,周围血液中白细胞血小板计数在几小时内即可迅速上升,扁平红细胞和靶形红细胞明显增多,这个现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓释放入血液循环的功能。

临床上同种脾脏移植治疗血友病甲获得成功,说明脾脏还是生产和合成抗血友病球蛋白(第Ⅷ凝血因子活性部分)的场所之一。

8 适应

自体脾组织移植术适用于严重的脾实质广泛破裂,或脾蒂离断,发生汹涌大出血,已无法在原位进行修补或部分切除,必须施行全脾切除者。

9 禁忌症

1.合并严重的脑、胸等处的联合外伤

2.有腹腔内污染或空腔脏器破裂者。

3.凝血机制异常或为病理性脾脏者。

10 术前准备

1.外伤性脾破裂,往往伴有大量腹腔内出血、休克等,故应在积极输血和抗休克的同时,进行紧急手术。

2.其他慢性病例,在术前应改善肝功能,纠正出血倾向和贫血等。

3.术前1~2d应用预防性抗生素,免疫功能低下者提前至术前1~2周。

11 麻醉体位

通常用气管内插管麻醉或持续硬膜外麻醉。取仰卧位,左腰背部垫枕,抬高10cm,手术台略向右倾斜。

12 手术步骤

1.将切下的破裂的脾脏连同血管钳置放在盛有4℃平衡液的容器内(平衡液1000ml内加入肝素12 500U,庆大霉霉素12万U,青霉素160万U)。

2.提起该血管钳,连同脾门的脾组织一起剪除,放尽脾内的积血。以备用的冷平衡液冲洗脾脏。用解剖剪将包膜剪开4~5cm,沿包膜游离脾脏,切取1/3以上的健康脾组织,将其切成3~4cm×1.5~2cm×0.5cm的若干脾块(图1.13.3.1-1),放于配好的4℃溶液中进行漂洗

3.然后展开大网膜,术者用无齿镊提起大网膜前叶,剪一小孔,助手双手持镊将剪开的前叶撑开,术者即可将已制备好的脾组织块逐一置入大网膜内。各脾块之间可用圆针、“0”号线固定,以防脱落或重叠(图1.13.3.1-2)。最后将大网膜平展好,关腹。国外学者也有在脾切除后,将其切割分为2~3大块,每块再切成小块,将脾实质面置于孔径为0.2cm的特制的摩擦器上,轻轻加压摩擦,所得标准颗粒组织在40~70mg之间。然后用汤匙将脾组织颗粒薄薄一层平铺在大网膜上,最后卷起大网膜,使之与网膜有充分的接触,扩大渗透区域。囊袋用可吸收的细线做单纯缝合封闭,并用银夹标记。

13 中注意要点

1.移植脾组织块的量应占全脾1/3左右,如为脾组织颗粒则应为原脾的50%~80%。

2.脾块大小要适度,过大太厚不易成活。

3.移植的脾块应不含有脾包膜,以利于脾组织产生的激素物质进入血液循环。

14 术后处理

自体脾组织移植术术后做如下处理:

1.术后4周用99mTC扫描,观察移植脾块有无良好的血供。

2.除同一般腹部手术后处理外,对肝功能有损害者,还应积极采用保肝疗法。

3.如有引流管,可连接于床旁消毒瓶内,于术后3d拔除引流管。

15 并发症

因粘连所致的肠梗阻是最常见的并发症。此外,尚有报道移植物发生无菌坏死,对此如无感染可不予取除。罕有形成脓肿需再次手术切除或引流者。术后经过基本上与严重的复合伤者相同。

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开放分类:手术脾脏的手术普通外科手术脾移植术
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  • 评论总管
    2020/7/10 4:47:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:36 (GMT+08:00)
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