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自然临产阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)

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1 拼音

zì rán lín chǎn yīn dào fēn miǎn lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )

2 基本信息

《自然临产阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

自然临产阴道分娩临床路径(2016年县级医院版)

4.1 一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)(ICD-10:O80.0伴Z37)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《妇产科学》(全国高等学校教材,第8版,人民卫生出版社)

1.孕龄≥37周。

2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。

3.临床检查除外臀位横位

4.1.3 (三)分娩方式的选择。

阴道分娩(包括阴道手术助产)。

4.1.4 (四)标准住院日2-4天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码

2.无阴道分娩禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,无严重的妊娠合并症,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)入院后第1天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、凝血、肝肾功能电解质血糖、血脂监测胎心监护NST或CST);

(2)血型感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等)(孕期未做者);

2.根据患者病情可选择项目:GBS心电图B超等。

4.1.7 (七)药物选择与使用时机。

1.宫缩诱导药物:用于宫缩乏力时造成的产程延长。

2.镇静药:根据产妇状态酌情。

3.分娩镇痛:酌情。

4.抗生素:产前发热考虑宫腔感染、GBS阳性者断脐前4小时。

4.1.8 (八)产后住院恢复1-3天。

1.复查的检查项目:血常规。

2.产后用药:酌情使用促进子宫复旧药物,如有产前发热考虑宫腔感染、产褥感染、产钳助产创面较大者酌情抗生素治疗。

4.1.9 (九)出院标准。

1.产后恢复良好。

2.会阴伤口愈合良好。

4.1.10 (十)变异及原因分析。

1.产程中若出现剖宫产指征(如胎儿窘迫、头位难产等),转入剖宫产临床路径,退出本路径。

2.阴道手术助产者,可转入阴道助产临床路径,退出本路径。

3.产后出现感染、出血等并发症,导致住院时间延长。

4.2 二、自然临产阴道分娩临床路径表单

适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37

患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号:

住院日期:年月日     出院日期:年月日   标准住院日:2–4日

日期

住院第1天

住院第2-3天

(产后1-2天)

住院第4天

(出院日)

□   询问病史、查体、完成初步诊断

□   完善检查

□   完成病历书写

□   上级医师查房与分娩方式评估

□ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书

□ 观察产程进展(包括产程图)

□ 产程处理

□ 胎心监测

□   接生

□   产后观察

□    医师查房(体温脉搏血压乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)

□    完成日常病程记录和上级医师查房记录

□   医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况

□   完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录

□   检查会阴伤口,适时拆线

□   开出院医嘱

□   通知产妇及家属

□   向产妇交待出院后注意事项

长期医嘱:

□   产时常规护理

□   一级护理

□   普食

临时医嘱:

□   血常规、尿常规、凝血功能

□   血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)

□   心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时)

□   胎心监护

长期医嘱:

□   阴道分娩后常规护理

□   普食

□   观察宫底及阴道出血情况

□   会阴清洁2次/日

□   乳房护理

□ 促子宫收缩药物(必要时)

临时医嘱:

□ 复查血常规、尿常规(必要时)

出院医嘱:

□   出院带药

□   门诊随诊

主要

□   会阴部清洁并备皮

□   阴道分娩心理护理

□   产程中监测体温、脉搏、血压

□   产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)

新生儿护理

□   会阴清洁2次/日

□   会阴伤口护理

□   观察产妇情况

□   指导产妇哺乳

□   产后心理、生活护理

□   健康教育

□   测体温2次/日

□   观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状

□   新生儿护理

□   出院指导

□   新生儿护理指导

□ 出院手续指导及出院教育

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

自然临产阴道分娩临床路径(县级医院).docx

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  • 评论总管
    2019/10/16 23:36:23 | #0
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本页最后修订于 2017年3月1日 星期三 16:33:15 (GMT+08:00)
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2019/10/16 23:36:23