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子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径(2016版)

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1 拼音

zǐ gōng píng huá jī liú zǐ gōng qiē chú shǒu shù lín chuáng lù jìng (2016bǎn )

2 基本信息

《子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径(2016版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径(2016版)

4.1 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25.900)

行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.症状月经紊乱等;

2.体征:子宫增大;

3.辅助检查超声检查(必要时需要盆腔核磁和/或CT检查)。

4.1.3 (三)治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.子宫肌瘤诊断明确,有子宫切除的手术指征;

2.无手术和麻醉禁忌证;

3.术前检查齐全;

4.征得患者和家属的同意。

4.1.4 (四)临床路径标准住院日为≤11 天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10:D25.900子宫平滑肌瘤疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备1-3 天,必须的检查项目。

1.血常规血型

2.尿常规;

3.生化检查(包括电解质、肝肾功能血糖);

4.凝血功能;

5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病梅毒);

6.心电图

7.胸部X光片;

8.超声检查;

9.宫颈防癌筛查;

10.其他根据病情需要而定(如血清CA125、hCG等)。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)应用预防性抗菌药物;

4.1.8 (八)手术日为入院第 2-4天。

1.麻醉方式:请麻醉科医师会诊,腰麻或硬膜外麻醉或联合或全身麻醉

2.术中用药:止血药物和其他必需用药;

3.输血:必要时;

4.病理:石蜡切片(必要时行冰冻检查)。

4.1.9 (九)术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的项目:血常规、尿常规;

2.术后用药;

3.预防性用药:按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)应用预防性抗菌药物;

4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.患者一般情况良好,恢复正常饮食,腹部无阳性体征;

2.相关实验室检查结果基本正常,体温正常;

3.切口愈合良好。

4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。

1.因实验室检查结果异常需要复查,导致术前及术后住院时间延长。

2.其他意外情况需进一步明确诊断,导致术前住院时间延长。

3.术后出现发热出血等并发症需要治疗和住院观察,导致住院时间延长。

4.2 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25.900)

行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日 ≤11天

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

□ 询问病史、体格检查

□ 下达医嘱、开出各项检查单

□ 完成首次病程记录

□ 完成入院记录

□ 完成初步诊断

□ 开始术前准备

□实施各项实验室检查和影像学检查

□上级医师查房及病程记录

□继续术前准备

□三级医师查房

□进行术前讨论

□向家属交待病情和有关手术事项

□签署“手术知情同意书

□签署“输血知情同意书”

□完成术前准备

□下达手术医嘱,并提交手术通知单

□麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书”

□完成术前小结、术前讨论

长期医嘱:

□妇科护理常规

□二级护理

普食

阴道冲洗(必要时)

临时医嘱:

妇科检查

静脉采血  □血常规+血型

□尿常规

□凝血功能  □生化检查

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸部X光片

□超声检查(盆腔,必要时上腹部:肝胆胰脾肾)

长期医嘱:

□妇科护理常规

□二级护理

□普食

□阴道冲洗(必要时)

术前医嘱:

□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合或全身麻醉下行经腹腔镜或经阴道或经腹子宫全/次全切除术

□术前禁食水

□术区备皮

□静脉取血

□备血

□抗菌药物

肠道准备

□留置尿管(必要时)

□阴道准备

□按入院流程做入院介绍

□入院评估

□进行入院健康宣教

□讲解阴道准备的目的及方法

□术前阴道准备

□静脉抽血

□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式

□指导患者正确排痰方法及床上排便

□术前备皮、沐浴、更衣

□术前健康宣教

□晚餐少量进食后禁食水

□肠道准备

□提醒患者术晨禁食水

保持夜间病房安静,患者口服镇静药入睡

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










医师

签名
















时间

住院第2-4日(手术当日)

住院第3-5日(术后第1日)

住院第4-6日(术后第2日)

主要诊疗工作

□完成手术治疗

□24小时内完成手术记录

□完成术后病程记录

□术后查房

□向患者家属交待术后注意事项

□医师查房及病程记录

□必要时复查血、尿常规及电解质

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

□医师查房及病程记录

□抗菌药物治疗、预防感染

□必要时切口换药

长期医嘱:

□妇科术后护理常规

□一级护理

□禁食水

□保留导尿、会阴擦洗

□保留引流管、记引流量(必要时)

□抗菌药物

临时医嘱:

□记录24小时出入量

生命体征监测,必要时心电监护

□补液

□止血药物(必要时)

长期医嘱:

□妇科术后护理常规

□二级护理

□术后饮食

□保留导尿、会阴擦洗

□抗菌药物

□补液

临时医嘱:

□血、尿常规检查(术后1-3天内完成)

□查电解质、凝血功能(必要时)

□拔除尿管(必要时)

□止血药物(必要时)

长期医嘱:

□妇科术后护理常规

□二级护理

□术后饮食

□保留导尿、会阴擦洗

□抗菌药物

临时医嘱:

□拔除尿管

□切口换药(必要时)

□嘱患者术晨禁食水

□协助患者做好术前准备

□术毕回病房,交接患者,了解麻醉及术中情况

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□保持尿管通畅,观察尿色尿量并记录

□会阴擦洗保持外阴清洁

□取半卧位并告知患者半卧位的好处

□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动,鼓励下地活动

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□拔除尿管并协助患者排小便

□叩背及术后呼吸锻炼

□术后饮食指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










医师

签名




时间

住院第5-7日(术后第3日)

住院第9-11日(术后7日)

□医师查房

□停预防性静脉抗菌药物,必要时口服抗菌药物

□必要时切口换药

□    检查切口愈合情况与拆线

□    确定患者出院日期

□    向患者交代出院注意事项及复查日期

□    通知出院处

□    开具出院诊断书

□ 完成出院记录

长期医嘱:

□妇科术后护理常规

□二级护理

□普食

□必要时抗菌药物治疗

临时医嘱:

□         通知出院

□术后饮食指导

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□协助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班







医师

签名



5 临床路径下载

.子宫平滑肌瘤子宫切除手术临床路径.doc

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  • 评论总管
    2019/7/21 8:37:28 | #0
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本页最后修订于 2017年3月2日 星期四 16:54:10 (GMT+08:00)
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